Presentase Laporan

Kasus Kecil

Sindrom Nefrotik
Oleh :
Pembimbing :
Yuniarsi, S.Ked
dr. Nyoman
Sunarka, Sp. PD
KEPANITRAAN KLINIK

BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI
SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO

Identitas Pasien
Nama
: Tn. R
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Kompleks Lanud
Pekerjaan
: Tentara
DPJP
: dr. Andi Cahaya T, Sp.PD
No. RM
: 47 69 97
Tgl. Masuk
: 05 Juni 2016

Anamnesis
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesis terpimpin : Tn. R MRS dengan keluhan sesak napas
yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, sesak bertambah berat
jika pasien berbaring terlentang. Pasien juga mengeluhkan
bengkak pada kedua mata, bengkak pada perut, pada kedua
kaki dan bengkak alat kelamin yang dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, nafsu
makan menurun, nyeri ulu hati, mual, tapi muntah tidak ada.
BAK jarang dan BAB kesan normal. Riwayat infeksi sebelumnya
disangkal pasien, Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-),
Riwayat merokok (+), Hipertensi (-), alkohol(-). Riwayat
keluhan yang sama dalam keluarga(-).

Pemeriksaan Fisik
Status present
KU
: Sakit sedang
Keadaan gizi : Baik (Normal)
TB
: 175 cm
BB
: 70 kg
IMT
: 22,85 kg/m2
kesadaran: Composmentis

Tanda Vital

TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 90x/ menit
Pernapasan : 25/ menit
Suhu
: 37,1 C/ Axillar

Pemeriksaan Fisik
KEPALA

Bentuk: Normochepali
Wajah: Ekspresi simetris
Rambut: Hitam, tidak mudah tercabut, distribusi
merata

MATA
Anemis (-), ikterik (-), palpebra edema (+)

Pemeriksaan Fisik
HIDUNG

Rinorhea (-)
Epitaksis (-)

MULUT
Bibir kering (-), pecah-pecah (-)
Perdarahan (-)

LEHER

Pembesaran KGB (-)

Pembesaran kelenjar thyroid (-)
JVP 5-2cm H20

Pemeriksaan Fisik
THORAKS

Inspeksi : Simetris kiri=kanan

Palpasi : Nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris ki=ka
Perkusi : Redup pada paru kiri dan kanan setinggi ICS V-VI
Auskultasi
: Vesikuler +/+, menurun pada basal paru D/S, ronki
-/-, wheezing-/-

JANTUNG

Inspeksi : ictus kordis tidak nampak

Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi : pekak (+) batas jantung dbn.
Auskultasi
: BJ I/II regular, murmur(-), S3 Gallop(-)

ABDOMEN

Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas

Auskultasi
: Peristaltik (+) 8 kali/menit
Palpasi : nyeri tekan (+), pada daerah epigastrium
Perkusi : shifting dullness (+)

Pemeriksaan Fisik

EKSTERMITAS

Kekuatan otot : superior 5/5, inferior 5/5

edema pretibial (+) dengan pitting edema

Pemeriksaan Laboratorium tgl

Parameter

Hasil

05/06/16

Nilai Rujukan

DARAH RUTIN
WBC

7.53x103 /uL

4,00-10,00

RBC

6.36x106 /uL

4,00-6,00

HGB

18.4 g/dL

12,0-16,0

HCT

54.5%

37.0-48.0

PLT

347x103 /uL

150-400

KIMIA DARAH
Glukosa sewaktu

97 mg/dl

70-180

Ureum

24 mg/dl

15-40 mg/dl

Creatinine

1,0 mg/dl

0,5-1,0 mg/dl

Cholesterol total

496 mg/dl

200

Trigliserida

251 mg/dl

<200

SGOT

22 U/L

45

SGPT

22 U/L

41

Albumin

2.0 gr/dl

3.5-5.2

Pemeriksaan Lab. Urine Lengkap tgl

05/06/16

Parameter
Makro

Kimia

Sedimen

Hasil

Nilai Rujukan

Warna

Kuning

Kuning muda

Jernih/keruh

Jernih

Jernih

Glukosa

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

BJ

1.025

1.003- 1.030

Blood

small

Negatif

pH

6.5

6.0

Protein

Positif +++

Negatif

Urobilin

0.2

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Leukosit

Negatif

Negatif

Leukosit

2-3

0-2

Erytrosit

4-10

0-2

Epitel sel

2-3

0-2

Pemeriksaan Penunjang lainnya:

1. USG Abdomen tgl 03/06/16
Kesan:
Ascites dan efusi pleura bilateral
2. Foto Thoraks 05/06/16
Kesan: Efusi pleura D/S

Resume
Laki-laki berusia 21 tahun
Keluhan: Dyspneu dari 3 hari yang lalu, edema
palpebra, ascites dan edema pretibial D/S, edema
genitalia sejak 1 minggu yang lalu dan disertai
keluhan dispepsia.
Pemeriksaan fisik : vocal fremitus D/S, Redup pada
paru kiri dan kanan setinggi ICS V-VI dan shifting dullnes
(+)
Pemeriksaan penunjang:
Kimia darah: Cholesterol total, trigliserida (tinggi)
dan albumin (rendah)
Urin Lengkap: Protein (positif 3), sedimen
erytrosit, leukosit dan epitel (meningkat)
Foto Thoraks: Efusi pleura D/S
USG Abdomen: Ascites dan efusi pleura bilateral

Diagnosis
Sindrom Nefrotik
Pemeriksaan penunjang :
EKG
Kimia darah (ureum, kretinin, profil lipid, albumin)
Urin lengkap kontrol ()
Biopsi Ginjal

Penatalaksanaan
Farmakologi

Non-Farmakologi
Tirah baring,
dengan punggung
disandarkan lebih
tinggi
Diet rendah garam
Asupan protein 0.8-1,2
gr/kgBB/hari

O2 2L/m
IVFD RL 16 tpm
Pantoprazole/24 jam/IV
Furosemide 1 amp/8
jam/IV
Domperidon 3x1
Simvastatin 20mg 1x1
Metil prednisolon 16
mg 4x
persantin 3x25 mg

Diskusi
Kasus
laki-laki

Teori
Insidens
dapat
mengenai
semua
umur
tetapi
sebagian
besar
(74%)
dijumpai
pada
usia
2-7
tahun. Rasio lakilaki : perempuan=
2:1,
sedangkan
pada masa remaja
dan dewasa rasio ini
berkisar 1:1

Kasus

Teori

Keluhan : Sesak napas,

Pasien juga mengeluhkan
bengkak
pada
kedua
mata, bengkak pada perut,
pada kedua kaki dan
bengkak
alat
kelamin.
Pasien juga mengeluhkan
badan terasa lemas, nafsu
makan menurun, nyeri ulu
hati, mual, BAK jarang

Keluhan
yang
dapat
ditemukan
adalah
bengkak di kedua kelopak
mata,
perut, tungkai,
atau seluruh tubuh dan
dapat disertai jumlah
urin
yang
berkurang
dan edema
skrotum
diakibatkan
karena
hipoalbuminemia
sedangkan pasien sesak
bisa terjadi diakibatkan
adanya efusi pleura atau
asites.

Kasus
Cholesterol total
496 mg/dl
Trigliserida
251 mg/dl
Albumin
2.0 gr/dl
Protein
Positif +++

Teori

Sindroma
Nefrotik
merupakan Sindrom
yang
terdiri
dari
kumpulan tanda dan
gejala berupa edema
anasarka, proteinuria
masif >3.5 g/24 jam,
hipoalbuminemia <3.5
g/24
jam
dan
hiperlipidemia

P.Dx

P.Tx

P.Ed

Dispneu (+)
Ascites (+)
Edema
palpebra (+)
Edema
pretibial (+)
Edema
genitalia (+)
Dispepsia
(+)
BAK jarang

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 90x/ menit
Pernapasan: 25/
menit
Suhu: 37,1 C/
Axillar

SN

Darah

IVFD RL 16 tpm
O2 2L/m
Pantoprazole/24
jam/IV
Furosemide 1
amp/8 jam/IV
Domperidon 3x1
Simvastatin 20mg
1x1
Metil prednisolon 16
mg 4x

Tirah
baring,
dengan
punggung
disandarka
n lebih
tinggi
Diet
rendah
garam
Asupan
protein
0.8/kgBB/h
ari

Pitting edema (+)

shifting dullnes (+),
Vokal fremitus
bagian basal, Redup
pada paru kiri dan kanan
setinggi ICS V-VI
Kimia
darah:
Cholesterol
total,
trigliserida
(tinggi)
dan albumin rendah
Urin
Lengkap:
Protein (positif 3),
sedimen
erytrosit,
leukosit dan epitel
(meningkat)
Foto Thoraks: Efusi

Rutin
kontro
l
Kimia
darah
kontro
l
Urin
lengka
p
kontro
l

Sindrom Nefrotik
Sindrom yang terdiri dari kumpulan
tanda dan gejala berupa

Pembahasan
Proteinuria masif
( >3.5 g/24 jam )

Hipoalbuminemia
(<3.5 g/dL)

SN
Edema
anasarka

Hiperlipidemia

Retensi
cairan di
rongga perut

Ekstravasasi
cairan ke
ekstraseluler

Ascites
Menekan isi
perut

Menekan
diafragma

Ekspansi otot
pernapasan tdk
optimal

Mual,
muntah

Kondisi tubuh
lemah

Nafsu makan

Ggn
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi

Nafas tdk
adekuat

Daya tahan
tubuh
Resiko
infeksi

Ggn pola
nafas

Etiologi

Glomerulonefritis primer:
GN lesi minimal
Glomrulosklerosis fokal
GN membranosa
GN membranoproliferatif
GN prolifertif lain
Glomerulonefritis sekunder:
Infeksi, keganasan, penyakit
sistemik dan lainnya

1.
2.
3.
4.
Manifest
asi Klinis

4 komponen SN
lemas
nafsu makan menurun
berat badan
meningkat
5. hipertensi
6. Garis putih pada kuku
(Muehrckes band)
7. pada urinalisis dapat
ditemukan oval fat
bodies

Langka
h
Diagno
sis

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3.
Pemeriksaan
penunjang

1. Tata laksana non

farmakologis
. diet
. restriksi cairan
Penatalaksana
. hindari obat-obatan
an
nefrotoksik
2. Tata laksana farmakologi
. Terapi kostikosteroid
. diuretik
. penghambat ACE dan ARB
. statin