Laporan Jaga

06 07 Oktober 2016

Ica Shyntia Pelensina

Donda Yuni
Konsulen : dr. Mulya Sundari, Sp.PD

ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. I
Umur
: 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Jl. Ciliwung Kota Bengkulu
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
No RM
: 606901
MRS
: 07 Oktober 2016

Anamnesis
Keluhan utama : BAB cair sejak 1 hari SMRS
RPS : 1 hari SMRS pasien pasien mengeluhkan BAB

5
kali dengan jumlah gelas belimbing setiap BAB, air
lebih banyak daripada ampas warna kuning lendir (+),
darah (-), bau lebih busuk dari biasanya bau seperti telur
busuk, nyeri perut melilit (+) . Demam (+) sejak 1 hari
SMRS ,demam terus menerus, menggigil (-), berkeringat
banyak (-), nyeri sendi (-), pusing (-), nyeri di belakang
mata (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik- bintik merah
pada kulit (-), sakit gigi (-),batuk (-), pilek (-), nyeri saat
menelan (-) nyeri telinga (-), nyeri saat berkemih (-), nyeri
ulu hati (+), BAK + normal. Pasien sudah minum
paracetamol untuk penurun panas, namun setelah efek
obat hilang pasien demam kembali.

Anamnesis
Hari ini BAB cair (+) 3 kali dengan jumlah
gelas belimbing setiap BAB, air lebih banyak
daripada ampas warna kuning , lendir (+), darah
(-), bau lebih busuk dari biasanya , bau seperti
telur busuk Hari ini mual (+), muntah (+)
frekuensi 3 kali banyaknya gelas belimbing
isi makanan yang dimakan, nyeri perut melilit
(+), Demam (+), BAK + normal, pasien masih bisa
minum dan tidak terlihat kehausan,

RPD :
Riwayat diare sebelumnya (-)
Riwayat Konstipasi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat RA (-)
RPK : Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang
sama disangkal.

RS

: pasien sebelumnya mengkonsumsi

jajanan pinggir jalan yang tidak pernah
dikonsumsi pasien sebelumnya.

Pemeriksaan fisis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital :

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi
: 92 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR
:20x/menit,reguler, torakoabdominal
Suhu
: 37,8 C (aksila)
BB
: 65 kg sebelum sakit saat ini 64 kg

Kepala

Normocephali, rambut hitam, tersebar

merata, tidak mudah dicabut, plica
nasolabialis simetris.

Mata

Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera

tidak ikterik, edema palpebra -/-, mata
tidak cekung

Hidung

Tidak ada sekret, deviasi tidak ada,

epistaksis -/-

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,

nyeri tekan mastoid - / -

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (+),

tifoid tounge (-), gusi tidak berdarah, Caries
gigi (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1- T1

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H2O

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris

kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

Stem fremitus kanan = kiri normal

Sonor seluruh lapangan paru

Suara napas vesikuler normal, wheezing (-/-),

ronkhi (-/-) di lapang paru kiri

Iktus kordis tidak terlihat

Iktus Cordis teraba

midclavicularis sinistra,

Batas kiri :SIC V midklavikularis sinsitra

Batas atas :SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : linea sternalis dextra

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop(-),

irama reguler, frekuensi jantung 92 x / menit,

di

SIC

V,

linea

Abdomen

Datar, lemas, scar (-), ulkus (-)

Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri

tekan (+) regio umbilicus, ballotment
ginjal (-), turgor kulit baik, , Ketok CVA (-)

Timpani

Bising usus (+) meningkat

Extremitas
Superior

Sianosis (-), akral hangat +/+ CRT< 2

detik, edema -/-, rumple leed (-)

Extremitas
inferior

Sianosis (-), akral hangat +/+, CRT< 2

detik pitting edema -/-

Diagnosa :
Gastroenteritis Akut +
bakteri

tanpa dehidrasi ec susp infeksi

Diagnosa banding :
Gastroenteritis Akut +
parasit

tanpa dehidrasi ec susp infeksi

Nonfarmakologis
Tirah baring
Banyak minum
Diet lunak
Terapi Farmakologis
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Oralit di minum setiap diare cair
Paracetamol tab 3x1
Attalpugite tab 3 x 1
Domperidone 3x1
Zink 2 x1

Rencana
Cek elektrolit
Cek darah rutin
Cek feses rutin

TERIMAKASIH