JOURNAL READING

Lung Inflammatory Pattern and

Antibiotic Treatment in Pneumonia
Disusun oleh:

Fawzia Haura Fathin (30101206825)

Pembimbing

dr Setyoko, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. ADHYATMA, MPH Semarang
2016

Latar
Belakang

Makrolid
CAP

10% prognosis buruk, respon inadekuat

Sitokin

produksi sitokin >> lebih lama untuk

mencapai stabilitas klinis, kegagalan terapi
dan peningkatan mortalitas

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki \

1) paru-paru dan profil inflamasi sitokin sistemik pada pasien
CAP yang dirawat setelah setidaknya 72 jam terapi antibiotik
(dengan dan tanpa rejimen yang mengandung makrolid) dan
yang diperlukan pemeriksaan bronchoscopic karena suatu
akibat respon yang inadekuat terhadap perkembangan infeksi
dan atau kurangnya stabilitas klinis; dan 2) dampak terapi
rejimen yang mengandung makrolid pada parameter resolusi
klinis.

Latar Belakang

Metode

Desain studi
Sebuah studi longitudinal prospektif
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik dari rumah sakit dan pasien
menandatangani formulir informed consent yang diperlukan.

Kelompok kontrol

kelompok kontrol CAP (CAP), terdiri

dari pasien dari usia yang sama dan
kondisi co-morbid yang mencapai
stabilitas klinis setelah 72 jam
pengobatan antibiotik
(suhu <37,2 C, HR <100 kali /
menit, RR <24 napas / menit, TD
sistolik> 90 mm Hg, dan Saturasi
oksigen > 90% atau tekanan oksigen
arteri> 60 mm Hg bila pasien tidak
menerima oksigen tambahan)

kelompok kontrol non infeksi, terdiri

dari pasien tanpa infeksi yang mana
bronkoskopi telah dijadwalkan karena
nodul paru perifer atau hemoptisis
ringan

Kriteria inklusi dan

eksklusi
Kriteria inklusi untuk kelompok studi NCAP adalah: 1) kerusakan klinis
dengan kegagalan pernafasan akut yang membutuhkan dukungan ventilator
dan / atau syok septik; dan / atau 2) ketekunan dari suhu tinggi (38 C) dan
/ atau klinis gejala, dan / atau perkembangan X ray dada (> 50% peningkatan
dari infiltrat dengan gejala klinis) atau empiema [3]. Penerimaan pasien
dalam penelitian ini dilakukan pada hari pemeriksaan bronchoscopic ketika
sampel bronchoalveolar (BAL) cairan dan darah diperoleh

Kriteria eksklusi adalah: masuk sebelum ke rumah sakit (1 bulan),

pengobatan imunosupresif, infeksi HIV, atau diagnosis alternati

Pengumpulan
data

Data yang dikumpulkan: demografi,

kondisi komorbiditas, data
laboratorium, rontgen dada,
keparahan pneumonia awal, tes
mikrobiologi (kultur dahak, antigen
urin Legionella pneumophila dan
Streptococcus pneumoniae, kultur
darah dan serologi untuk
Chlamydophila pneumoniae,
Mycoplasma pneumonia, Coxiella
burnetii dan Legionella pneumophila),
dan lama rawat di rumah sakit (LOS)
yang dihitung sebagai jumlah hari
dari masuk sampai keluar.

Terapi antimikroba yang

diterima oleh pasien dicatat
dan diklasifikasikan sebagai
berikut:

- beta-laktam (ceftriaxone / sefotaksim:

1-2 g / 12-24 jam, 1-2 g / 8 jam atau coamoxiclavulanate: 1-2 g / 8 jam) +
makrolid (azitromisin: 500 mg / 24
jam);
- fluorokuinolon (levofloxacin: 500 mg /
12-24 jam) pada monoterapi, baik
direkomendasikan oleh pedoman
Spanyol, dan beta-laktam +
fluorokuinolon.

Pasien yang menerima

kombinasi lainnya
antibiotik
diklasifikasikan sebagai
"rejimen lain".

Koleksi sampel biologis

Pada kelompok NCAP dan kelompok kontrol non-infeksi,
sampel cairan BAL dan darah diperoleh pada hari
pemeriksaan bronchoscopic. Pada kelompok kontrol
CAP, sampel darah diperoleh pada stabilitas klinis,
setelah setidaknya 72 jam terapi antibiotik, dan tidak
ada cairan BAL yang diperoleh.

Bronchoalveolar lavage
BAL dikumpulkan sesuai dengan pedoman yang
direkomendasikan oleh videobronchoscope fleksibel pada
lobus pasien NCAP yang terkena dan pada lobus tengah
dalam kontrol noninfection.
Lima aliquot larutan garam steril ditanamkan dan segera
diaspirasi. Alikuot pertama (20 mL) dibuang. Sisa empat
aliquot (30 mL masing-masing) dikumpulkan bersamasama dalam gelas steril tunggal: 50% dari cairan diambil
dikirim ke laboratorium mikrobiologi dan 50% ke
laboratorium biokimia untuk pengukuran sitokin.

 Rata-rata BAL cairan yang diperoleh untuk

pengolahan adalah 56 2 ml. Untuk menghilangkan
sisa lendir, sampel disaring melalui dua lembar kain
kasa. Sampel cairan BAL disentrifugasi pada 353 g
selama 5 menit pada 4 C. Volume supernatan diukur
dan dibekukan pada -80 C sampai analisis lebih lanjut.

Sampel darah
Sampel darah vena dikumpulkan sebelum prosedur BAL dan disentrifugasi
pada 1500 rpm selama 10 menit. Plasma dipisahkan, kode dan dibekukan
pada -80 C sampai proses selanjutnya.

Penentuan sitokin
Penentuan kadar sitokin [interleukin (IL)-6, IL-8, IL-10 dan faktor nekrosis
tumot (TNF-)] dianalisis menggunakan enzim imunoassya yang tersedia
secara komersial (Pharmingen, BD Biociencias, Madrid, Spain) sesuai
protokol pabrik. Batas deteksi adalah 3 pg/ml untuk IL-6, 3 pg/ml untuk IL-8,
2 pg/ml untuk IL-10 and 1 pg/ml untuk TNF-.

Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan paket software statistik SPSS, versi 12.0
(SPSS, Chicago, IL, USA), dan perangkat lunak GraphPad (San Diego, CA,
USA). Uji Chi-square dan Mann-Whitney U dilakukan untuk masing-masing
variabel kualitatif dan kuantitatif. Data ditampilkan sebagai rata-rata
SEM. Nilai signifikansi statistik dianggap pada p <0,05.

Karakteristik
Pasien

 Rata-rata lama rawat inap sebelum penerimaan dalam penelitian

ini adalah 5 hari pada kelompok NCAP dan 4 pada kelompok
kontrol CAP.
Alasan untuk tidak berespon dalam kelompok NCAP adalah: 32
(61,5%) demam persisten dan klinis memburuk; 15 (28,8%)
perkembangan radiologi - 2 diantaranya dengan pleura effusion-;
dan 5 (9,6%) gagal napas membutuhkan ventilasi invasif. Enam
pasien meninggal selama perawatan di rumah sakit.

 Karakteristik umum, kondisi komorbiditas dan terapi

kortikosteroid sesuai dengan rejimen makrolida di
kelompok kontrol NCAP dan CAP ditampilkan pada Tabel
2. Dosis makrolid rata-rata untuk pasien pada titik
penerimaan untuk penelitian ini adalah: 5 dosis
azitromisin 500 mg / 24 jam iv untuk kelompok NCAP
dan 3 dosis azitromisin 500 mg / 24 jam iv untuk
kelompok kontrol CAP.

Hasil mikrobiologi

Kadar sitokin dalam BAL dan sampel darah

Kelompok NCAP
Perbandingan antara pasien yang diterapi dengan dan tanpa
rejimen macrolid menunjukkan: Dalam cairan BAL, IL-6 dan TNF secara signifikan lebih rendah pada pasien yang diterapi
dengan rejimen macrolid (216 66 vs 590 230 pg / mL; p =
0,01 dan 1 0,3 vs 4 0,8; p = masing-masing 0,03), (Gambar
1), dengan kecenderungan lebih rendah kadar IL-8 (p = 0,06 ).
Setelah eksklusi pasien dengan inhalasi atau bersamaan dengan
terapi kortikosteroid sistemik, lebih rendah kadar IL-6 di BAL (111
32 vs 706 300; p = 0,004) dikonfirmasi.

 Dalam darah, IL-8 dan IL-10 secara signifikan lebih rendah pada
pasien dengan rejimen macrolid (42 13 vs 57 13; p = 0,04,
dan 15 6 vs 27 7; p = 0,01 masing-masing), (Gambar 2),
dengan kecenderungan lebih rendah kadar IL-6 (p = 0,06). Tidak
ada kadar TNF- terdeteksi dalam darah diperoleh. Dalam subset
dari pasien tanpa terapi kortikosteroid bersamaan dikuatkan
dengar kadar rendah IL-6, IL-8 dan IL-10 pada pasien dengan
rejimen makrolid (96 39 vs 305 137, p = 0,05; 35 14 vs 52
14, p = 0,05; dan 14 6 vs 23 6, p = 0,02, masing-masing).

Kelompok kontrol CAP

Tidak ada perbedaan yang signifikan kadar sitokin darah yang
diamati antara pasien yang diterapi dengan rejimen yang
mengandung makrolid dan mereka yang dirawat dengan rejimen
bukan makrolid (Gambar 2) di seluruh kelompok dan setelah
eksklusi pasien dengan terapi bersamaan kortikosteroid.
Demikian pula, tidak ada perbedaan yang diamati antara pasien
PPOK dan bukan PPOK.

Hubungan antara hari yang

dibutuhkan untuk mencapai
stabilitas klinis dan LOS sesuai terapi
dengan rejimen makrolid dan bukan
makrolid dalam kelompok NCAP dan
kelompok kontrol CAP ditunjukkan
pada Tabel 4.

Hasil klinis

 Setelah eksklusi pasien dengan terapi kortikosteroid bersamaan

kami mengkonfirmasi secara signifikan lebih singkat LOS pada
pasien yang diterapi dengan rejimen makrolid (13 1,5 vs 24
4, p = 0,01, masing-masing) dan lebih sedikit hari untuk
mencapai stabilitas klinis (8 1 vs 16 3, p = 0,004, masingmasing). Tidak ada perbedaan yang ditemukan pada
kelompok seluruh kontrol CAP dan setelah eksklusi
pasien dengan terapi kortikosteroid

Diskusi
Temuan paling penting dari penelitian kami adalah:
1) Kadar IL-6 dan TNF- di BAL dan IL-8 dan IL-10 dalam darah
secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menerima NCAP
rejimen yang mengandung makrolid dibandingkan pada mereka
yang diterapi dengan rejimen bukan makrolid; dan
2) ada peningkatan hasil klinis, seperti stabilitas klinis sebelumnya
dan LOS yang lebih singkat, pada pasien yang menerima rejimen
yang mengandung makrolid. Temuan utama kami juga
dikonfirmasi pada pasien tanpa terapi bersamaan kortikosteroid.

 Dalam penelitian ini, pasien yang tidak mencapai stabilitas klinis

pada 72 jam setelah terapi antibiotik terjadi peningkatan sitokin
inflamasi di kedua kompartemen, paru dan sistemik, sehingga
mengikuti pola yang sama dengan yang ditemukan dalam
laporan sebelumnya. Masih tingginya IL-6, IL-8 dan IL-10 di BAL
cairan atau serum telah ditemukan pada pneumonia berat dan
NCAP, yang mencerminkan suatu peradangan sedang
berlangsung.

 Dalam penelitian kami, pasien NCAP diterapi dengan

rejimen yang mengandung makrolida memiliki
kecenderungan IL-8 kadar cairan BALdan secara signifikan
lebih rendah IL-6 dan TNF- dibandingkan dengan pasien
yang diterapi dengan rejimen bukan makrolid. Selain itu,
dalam darah hasil kami juga dikonfirmasi kadar yang lebih
rendah dari IL-6, IL-8 dan IL-10 pada pasien NCAP diterapi
dengan rejimen makrolida, sedangkan pada pasien kontrol
CAP yang mencapai stabilitas klinis tidak ada perbedaan
yang signifikan yang terdeteksi.

 Tidak adanya sampel cairan BAL pada kelompok kontrol CAP,

untuk alasan etis, kami tidak melakukan bronkoskopi pada
pasien dengan respon yang adekuat.

Kami tidak memiliki kadar sitokin untuk pasien sebelum memulai

terapi mereka.

Penelitian kami mengacu pada kohort tunggal rumah sakit, dan

karenanya pada sejumlah pasien. Hal ini, dan kesulitan tersebut
dalam mengumpulkan data dari pasien NCAP, termasuk prosedur
BAL, dicegah kami mampu melakukan analisis multivariat untuk
penelitian ini.

Kesimpulan
Penelitian kami menunjukkan bahwa setelah 72 jam dari terapi
antibiotik, pasien NCAP diterapi dengan rejimen yang mengandung
makrolid memiliki kadar sitokin yang lebih rendah di kedua
kompartemen (sistemik dan paru) dibandingkan mereka yang diobati
dengan rejimen bukan makrolid. Hal ini mendukung efek
imunomodulator dari makrolid pada profil sitokin selama terapi. Efek
yang tampaknya berkontribusi untuk resolusi yang lebih cepat dan
stabilitas klinis sebelumnya. Uji coba lebih lanjut secara acak
diperlukan untuk mengkonfirmasi manfaat dari terapi makrolid pada
pasien NCAP.

Terimakasih