LAPORAN JAGA

20 FEBRUARI 2016
Dokter muda
Konsulen Jaga
Tanggal pemeriksaan

Juli Fahria
dr. Devi Gusmaiyanto, Sp.A,
M.Biomed
20/02/2016

IDENTITAS

I. Identitas Pasien
No. MR : 00082
Tanggal masuk : 20/02/2016 (15:00 WIB)
Nama : An. EA
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 2
Agama : Islam
Alamat : Buatan

KELUHAN UTAMA

Alloanamnesis (ibu & ayah)

KU : sesak napas sejak 3 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien anak 3 tahun mengeluhkan demam sejak

1 minggu yll, demam hilang timbul, suhu lebih
tinggi pada malam hari. Menggigil (+)
Batuk dan pilek berdahak sejak 2 minggu yll,
batuk berdahak berwarna hijau kental namun
susah keluar
Sesak napas sejak 1 minggu yll, memberat
sejak 3 hari yll
Anak gelisah (+), rewel (+), nafsu makan (+)
Mual (-) muntah (-)
BAB (+) normal, BAK (+) normal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keluhan

seperti ini sebelum nya
Pasien sering sakit-sakitan dari kecil, BB
susah bertambah & relatif turun
Pasien mempunyai riwayat opname saat
usia 9 hari dgn diagnosis diare akut
Pasien di diagnosis cystitis 3 bulan yll

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang mengalami

keluhan seperti ini
Riwayat sesak napas pada keluarga
disangkal
Riwayat batuk lama dan konsumsi obat 6
bulan pada keluarga disangkal

RIWAYAT LINGKUNGAN
Rumah tempat tinggal padat penduduk,
kondisi lembab, sinar matahari jarang
masuk
Sumber air minum dari air hujan yg
dimasak sampai mendidih
Buang air besar di WC pribadi dirumah
Terdapat tempat pembuangan sampah
umum di lingkungan rumah

RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat ANC di bidan tdk rutin
Riwayat penyakit selama kehamilan
disangkal
Riwayat konsumsi obat saat hamil di
Ditolong oleh
bidan
Panjang badan
44 cm
sangkal

cara lahir

normal

Lingkar kepala

28 cm

Berat lahir

1980 gram

Lingkar dada

29 cm

Indikasi

cukup bulan

Ketuban

Hijau kental

Tali pusat

Layu

Langsung
saat lahir

menangis ya

Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Menurut ibu pasien, pasien mendapat
imunisasi
dasar
lengkap
di
puskesmas, kecuali BCG. Karna pada
bulan awal pasien lahir pasien sering
sakit, sehingga keluarga pasien takut
daya tahan tubuh pasien semakin
menurun jika diberikan imunisasi BCG

Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat tumbuh kembang Umur

Riwayat tumbuh kembang

Umur

Tertawa

lupa

Lari

lupa

Miring

lupa

Gigi pertama tumbuh

lupa

Tengkurap

lupa

Bicara

lupa

Duduk

lupa

Membaca

lupa

Merangkak

lupa

Sekolah

Berdiri

lupa

Riwayat pemberian ASI :

ASI eksklusif sampai usia 6 bulan di lanjutkan
dengan ASI dan PASI sampai usia 2 tahun.
Namun dari kecil pasien memiliki riwayat
sulit makan

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis kooperatif
Frekwensi Nadi : 180x/menit
Frekwensi Pernafasan
: 80x/menit
Suhu tubuh : 37,8 OC
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Data Antropoemetri
Berat Badan : 8,7 kg
Tinggi Badan : 91 cm
Status gizi : 64,4% (gizi kurang)

Pemeriksaan Fisik
Kulit : turgor kulit jelek (kembali lambat)
Kepala
Mata
: konjung tiva anemis -/- , sklera
ikhterik -/- , edema palpebra -/- , mata
cekung -/-.

Hidung : napas cuping hidung (+), deviasi

septum (-), sekret (+/+)

Pemeriksaan Fisik
Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
Tenggorok :
Tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Faring hiperemis (-)
Leher
:
Pembesaran KGB (+) regio colii, ukuran
2 cm, batas tegas, mobile, konsistensi
kenyal
Pembesaran tiroid (-)

Pemeriksaan Fisik
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi (+) epigastrium, intercostal
Palpasi
: vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi
: sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi
: bronkovesikuler, rh (+/+) basah halus
nyaring, wh (-/-)
Toraks (pulmo)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: supel, distensi (-)
Auskultasi: BU (+) normal, 12x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar &
lien tdk teraba
Ekstremitas
Superior
: akral hangat, edema (-), sianosis
(-), CRT <2
Inferior
: akral hangat, edema (-), sianosis
(-), CRT <2

Pemeriksaan penunjang
(20/02/2016)
HB
: 11,9 gr %
Ht: 34,7 %
Eritrosit : 4,43 gr
%
WBC :
19.700/mm3
PLT :
345.000/mm3

DIAGNOSIS KERJA
Susp. Bronkopneumonia
Distress pernapasan
Gizi buruk
DIAGNOSIS BANDING
TB paru

RENCANA TINDAKAN

Observasi TTV
Puasa
Rontgen thoraks
Pemeriksaan sputum BTA SPS

TATALAKSANA

IVFD KAEN IB 105cc/kgBB/jam 13 tpm

makro
O2 2L/menit
Inj. Pycin 4x200 mg
inj. Gentamisin 2x20 mg
Paracetamol syr 3xcth I (k/p)
Bromhexin 3x2 mg
Puasa
Pasang OGT

PROGNOSIS

Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam

FOLLOW-UP (21/02/2016)
Subjectiv
e

Demam (-), sesak napas (+), batuk (+), pilek (-), muntah
(-), BAB (+) normal, BAK (+) normal

Objective

KU = tampak sakit berat

Keadaan = Composmentis
TD = 100/70 mmHg
HR = 120x/menit
RR = 70x/menit
Suhu = 36,2C
Saturasi O2 = 86%
PF thorax retrakasi (+) epigastrium, intercostal, suara napas
bronkovesikular, rh (+/+) basah halus nyaring, wh (-/-)
Hidung NCH (+/+)

Assesme
nt

Takipnea

Plan

Terapi lanjutkan
Pasien masih dipuasakan minum & obat oral via OGT
Anjuran rujuk ke Pekanbaru Rontgen thorax hasil TB milier

Terima kasih