LAPORAN JAGA IGD

Dokter Muda Jaga:

Christianus Leonard
1-2 November
2016

IDENTITAS
PASIEN

Nama
: An. MRA
Umur
: 3 tahun 8 hari
Tempat Tanggal Lahir : 23 Oktober 2013
JK
: Laki-Laki
Alamat
: Namosain
MRS IGD
: 1 November 2016
No. RM
: 0-45-34-95

ANAMNES
IS

Keluhan Utama : Kejang sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: (Alloanamnesa)

ibu

pasien

Pasien diantar oleh orang tua ke IGD dengan

keluhan kejang sejak 2 jam SMRS. Kejang
dialami pasien selama 2 menit setelah pasien
berobat ke tempat praktek dokter. Pasien tidak
sadarkan diri atau tertidur segera setelah
selesai kejang. Pasien juga sempat panas
selama 3 hari sebelum kejadian kejang
tersebut. Panas yang dialami pasien dirasakan
berkurang ketika pasien mengonsumsi obat

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien juga pernah mengalami keluhan kejang yang
sama pada usia 2 tahun
Riwayat Pengobatan
Pasien telah biasanya berobat ke klinik praktek
dokter dan mendapatkan obat kejang dan
paracematol serta obat batuk pilek
Riwayat Penyakit Keluarga/Sosial
Tidak ada keluarga dan tetangga sekitar lingkungan
yang mengalami hal yang sama

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Ibu hamil cukup bulan lahir dengan
sc, ANC teratur di Puskesmas, BBL
3100 gram dan lahir langsung
menangis
Riwayat Imunisasi
Belum mendapatkan imunisasi
campak
Riwayat ASI
Asi sampai saat ini, PASI (+)

PEMERIKSAAN
FISIK

Keadaan Umum:
tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
BB = 12 kg
TB = 92 cm
LK = 51 cm
Status Gizi :
BB/TB = -2SD sampai dengan 2 SD (Normal)
TB/U = -2SD sampai dengan 2 SD (Normal)
BB/U = -2SD sampai dengan 2 SD (Normal)
Tanda vital :

N : 96x/menit, reguler
RR : 38 x/menit, reguler
Suhu : 39,5oC (aksila)
TD : 110/70 mmHg

LANJUT PEMERIKSAAN
FISIK

Kulit : ikterik (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik

Kepala : normocephal, rambut hitam distribusi
merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
sekret (-)
Hidung : Rhinore (-/-) pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : mukosa bibir kering, tonsil T1/T1, faring
hiperemis -/Telinga : Otore (-), deformitas (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-)

Thoraks:

Cor

Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba linea midclavicularis
sinistra ics 4
Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop(-)

Pulmo

Inspeksi : dada simetris, retraksi interkostal (+)

Palpasi
: Nyeri tekan sela iga (-), fokal
fremitus kanan kiri sama
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : bronkhial (+/+), Ronchi (-/-),
Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : cembung kesan normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi: bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas

Akral hangat, CRT <3 detik, edema (-)

RESUME
Laki-laki usia 3 tahun, kejang yang dialami
sejak 2 jam SMRS. Kejang berlangsung
selama 2 menit. Pasien tidak sadarkan diri
ketika selesai kejang. Demam selama 3 hari
SMRS. Demam bertambah ketika malam
hari
dan
mereda
ketika
konsumsi
parasetamol.

PEMERIKSAAN
FISIK

Keadaan Umum:
Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Status Gizi : BB/PB = -2SD sampai dengan
2 SD (Normal)

Tanda vital :
N

: 96x/menit, reguler
RR : 38 x/menit, reguler
Suhu : 39,5oC (aksila)
TD : 110/70 mmHg

Pemeriksaan fisik :
Kulit : ikterik (-/-), sianosis (-/-), turgor
kulit baik
Kepala : normocephal, rambut hitam
distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), Sekret (-)
Abdomen

Inspeksi : cembung kesan normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani

Hasil Laboratorium
Hb : 10,8 g/dl (L)
RBC : 4,17 x 10 6/ul (N)
Hematokrit : 30,8 % (L)
MCV : 73,9 fl (L)
MCH : 25,9 pg (N)
MCHC : 35,1 g/L (N)
WBC : 18,88 x 103/ul (H)
Jml Neutrofil : 15,85 x 103/ul (H)
Jml Monosit : 0,72 x 103/ul (H)
Trombosit
: 363 x 103/ul (N)
GDS
: 100mg/dl (N)
Malaria mikroskopik tidak

Diagnosis Kerja

Kejang demam sederhana

Planing diagnosa

Pungsi lumbal

Elektrolit

Planning Terapi

IVFD D5 NS 1100/24 jam

PCT supp 125 mg

Obs. Kompress hangat

Planning Monitoring
Observasi Keadaan Umum dan Tanda
Vital
Cek GDS, Elektrolit

TERIMA
KASIH