Laporan Kasus

RINITIS ALERGI
Pembimbing : dr. agus sudarwi, sp. tht-kl
dr. afif zjauhari, sp. tht-kl

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.ES

Umur

: 38 tahun

Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan

: Perempuan

: Ngelu Kulon Rt/Rw 03/01

: Wiraswasta

Agama

: Islam

No. CM

: 726xxx

Pemeriksaan subjektif
Autoanamnesis :
Tanggal 11 Februari 2016, pukul 09.00 WIB

Keluhan utama :
Hidung Tersumbat

Riwayat penyakit
sekarang
Hidung tersumbat
Ke 2 sisi, sejak 1 tahun
Tidak bergantung pada perubahan
posisi
Parah saat pagi hari
Keluhan kambuh sebanyak 5x
dalam 1 minggu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Hidung tersumbat
disertai dengan:

Bersin-bersin
Pilek bening
dan encer pada
ke2 sisi & tidak
berbau
Hidung dan Mata
gatal
Pusing

Dirasakan saat
membersihkan
debu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merasa
terganggu untuk
melakukan aktifitas
harian

Riwayat keluar
cairan dari telinga

Pelihara
kucing,anjing & burung
Riwayat Asma
Riwayat kemasukan
benda asing,trauma
pada hidung

Riwayat nyeri pada

wajah, batuk, sesak
napas

Riwayat nyeri
tenggorokan, serak,
rasa mengganjal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya
Riwayat alergi
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes melitus
Riwayat asma
Riwayat trauma pada hidung
Riwayat operasi pada hidung sebelumnya

Disangk
al

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat diabetes melitus (+) ayah
Riwayat hipertensi
Riwayat alergi
Riwayat asma

Disangk
al

Riwayat sosial
ekonomi
Pasien bekerja sebagai pedagang
Pasien menggunakan BPJS kesehatan

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran
: Compos
Mentis
Status gizi
: Cukup

STATUS GENERALIS
Vital sign
a. Tekanan Darah
mmHg
b. Nadi
85x/menit
c. Frekuensi Nafas
20x/menit
d. Suhu

:120/80
:
:
: 36,8C

PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Kepala

: Normocephale

Wajah

: Simetris

Leher Anterior :Pembesaran KGB (-)

Leher Posterior

: Pembesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS
Auricula

Preauricula

Dekstra
Bentuk normal,
Sikatrik (-),
Nyeri Tarik (-)
Nyeri Tekan
Tragus (-)
Oedem (-)
Fistula (-)

Sinistra
Bentuk normal,
Sikatrik (-),
Nyeri Tarik (-)
Nyeri Tekan
Tragus (-)
Oedem (-)
Fistula (-)

STATUS LOKALIS
Dekstra
Retroauriku Oedem (-),
la
Nyeri Tekan
(-),
Fistula (-),
Abses (-),
Mastoid
Oedem (-),
Nyeri Tekan
(-)

Sinistra
Oedem (-),
Nyeri Tekan (-),
Fistula (-),
Abses (-),
Oedem (-),
Nyeri Tekan (-)

STATUS LOKALIS

CAE

Dekstra
lapang,
Hiperemis (-)
Serumen (-)
Sekret (-)
Furunkel (-)
Jaringan
Granulasi (-)
Benda Asing (-)
Massa Tumor (-)

Sinistra
lapang, Hiperemis (-)
Serumen (-)
Sekret (-)
Furunkel (-)
Jaringan Granulasi (-)
Benda Asing (-)
Massa Tumor (-)

STATUS
STATUS LOKALIS
Membran
Tympani
Bentuk
Warna
Perforasi
Cone of Light
Retraksi
Bulging
Bercak Putih

LOKALIS

Dekstra

Sinistra

Intak
Putih seperti
mutiara
Negatif (-)
(+) ke arah Jam 5
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif (-)

Intak
Putih seperti
mutiara
Negatif (-)
(+) ke arah Jam 7
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif (-)

STATUS
STATUS
LOKALISLOKALIS
Luar
Bentuk
Depresi Tulang
Hidung
Udara pernapasan
Inflamasi/Tumor

Dekstra
Normal, deformitas
(-)
Negatif (-)

Sinistra
Normal, deformitas
(-)
Negatif (-)

Ada, tidak simetris

Negatif (-)/ Negatif
(-)

Ada, tidak simetris

Negatif (-)/ Negatif
(-)

STATUS LOKALIS
Sinus
Paranasal
Pipi

Pangkal
Hidung
Dahi

Dekstra
Nyeri
(-),
Nyeri
Nyeri
(-),
Nyeri
Nyeri
(-),
Nyeri

tekan

Sinistra

Nyeri
(-),
ketuk (-) Nyeri
tekan
Nyeri
(-),
ketuk (-) Nyeri
tekan
Nyeri
(-),
ketuk (-) Nyeri

tekan
ketuk (-)
tekan
ketuk (-)
tekan
ketuk (-)

STATUS LOKALIS
STATUS
Rhinoskopi
Anterior
Vestibulum Nasi

Cavum Nasi
Sekret
Mukosa

LOKALIS

Dekstra

Sinistra

Laserasi (-),
Furunkel (-)
Bekuan Darah (-)
Sempit
Seromukosa (+)
Pucat

Laserasi (-),
Furunkel (-)
Bekuan Darah (-)
Sempit
Seromukosa (+)
Pucat

STATUS
LOKALIS
STATUS LOKALIS
Rhinoskopi
Anterior
Konka Inferior

Dekstra

Sinistra

Oedem (+)
Livid (+)
Hiperemis (-)

Oedem (+)
Livid (+)
Hiperemis (-)

Konka Media

Oedem (+)
Livid (+)
Hiperemis (-)

Oedem (+)
Livid (+)
Hiperemis (-)

Meatus Media

Sekret (+)
seromukosa

Sekret (+)
seromukosa

STATUS LOKALIS
Rhinoskopi
Anterior
Meatus Inferior
Tumor
Septum Deviasi

Dekstra

Sinistra

Sekret
Sekret
(+)Seromukosa
(+)Seromukosa
Negatif (-)
Negatif (-)
Deviasi (+) pada sebelah kiri

STATUS LOKALIS
Orofaring
Mukosa
Palatum Mole
Arcus Faring
Anterior
Arcus Faring
Posterior

Merah muda
Oedem (-), Hiperemis (-)
Simetris
Simetris

STATUS LOKALIS
Orofaring
Uvula
Dinding Faring Posterior
Gerakan Palatum Mole

Berada di Tengah
Normal
Positif (+)

STATUS LOKALIS
Tonsil
Ukuran
Permukaan
Warna

Dekstra
T2
Tidak Rata
Merah Muda

Sinistra
T2
Tidak Rata
Merah Muda

STATUS LOKALIS
Tonsil
Kripta
Detritus
Peritonsil

Dekstra
Tidak Melebar
Negatif (-)
Abses (-)

Sinistra
Tidak Melebar
Negatif (-)
Abses (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Prick Test/
Scracth Test
Pemeriksaan
Darah
Hitung Eosinofil
Ig E Total
Ig E Spesifik

RESUME
Keluhan
utama
Riwayat
Penyakit
sekarang

Hidung
Tersumbat
Trias Alergi :
BersinBersin
Rhinore
Hidung
Tersumbat
Hidung dan
Mata terasa
gatal

RESUME
Riwaya
t
Penyak
it
Dahulu

Riwayat
Penyakit Sama
Sebelumnya
Riwayat Asma
Riwayat Alergi
Riwayat DM
Riwayat HT
Riwayat
Trauma pada
Hidung
Riwayat

Disang
kal

RESUME
Riwayat
Penyaki
t
Keluarg
a

Riwayat
Penyakit
Sama
Dikeluarga
Riwayat Asma
Riwayat Alergi
Riwayat DM
Riwayat HT

Disang
kal

(+)
Ayah

RESUME
Pemeriksa
an
Objektif

Status generalis : dalam batas

normal
Kepala dn leher : dalam batas
normal
Telinga
: dalam batas
normal
Pemeriksaan Hidung
1. Bentuk Normal, sekret
seromukous
2. Konka inferior dektra et
sinistra oedem (+)
3. Konka inferior dektra et
sinistra livid (+)
4. Septum deviasi (+) pada

DIAGNOSIS BANDING
1. Rinitis Alergika
2. Rinitis Vasomotor
3. Rinitis Medikamentosa

DIAGNOSIS SEMENTARA
Rinitis Alergika dengan Septum
Deviasi

PENATALAKSANAAN
Hindari kontak dengan allergen Debu
dalam rumah
Medikamentosa
Antihistamin
Dekongestan
Antiinflamasi

PENATALAKSANAAN
Immunoterapi
a) Subkutaneus
b) Sublingual
Operatif
1. Konkotomi Parsial
2. Reseksi Submukosa
3. SeptoplastI

Septum
deviasi

KOMPLIKASI
Polip Hidung
Otitis Media Efusi
Sinusitis Paranasal

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam