DOKUMENTA

SIPENGKAJIA
N
KEPERAWATA
N

YULIA FEBRIANITA

DEFINISI
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari
proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau
data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalahmasalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental,
sosial dan lingkungan (Effendy, 1995)

Pengkajian dalam keperawatan dibagi

dalam empat tahap kegiatan :
Pengumpulan data
Sistematika data
Analisis data
Penentuan masalah

Pendekatan pengkajian fisik dapat

menggunakan
Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
ROS (Review of System)
Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data adalah

pengumpulan informasi tentang klien
yang dilakukan secara sistematis untuk
menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien

TUJUAN PENGUMPULAN DATA

Memperoleh

informasi tentang keadaan

kesehatan klien
Untuk menentukan masalah
keperawatan dan kesehatan klien
Untuk menilai keadaan kesehatan klien
Untuk membuat keputusan yang tepat
dalam menentukan langah-langkah
berikutnya

KARAKTERISTIK DATA
Lengka
p
Akurat &
nyata

Relevan

SUMBER DATA
Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data
yang dikumpulkan dari klien, yang
dapat memberikan informasi yang
lengkap tentang masalah kesehatan
dan keperawatan yang dihadapinya

Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah datadata yang diumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang
tua, saudara, atau pihak lain yang
mengerti dan dekat dengan klien

Sumber data tersier

Catatan klien (perawatan atau rekam
medis klien) yang merupakan riwayat
penyakit dan perawatan klien di masa
lalu

JENIS DATA
Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui
suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standart yang
diakui (berlaku), seperti : warna kulit,
tanda-tanda vital, tingkat kesadaran,
dll.
Data-data tersebut diperoleh melalui
`senses` : Sight, smell, hearing, touch
dan taste

OBJECTIVE DATA
Caput medusae

BP reading

Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari
keluhan-keluhan yang disampaikan
oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing,
mual, ketakutan, kecemasan,
ketidaktahuan

CARA PENGUMPULAN DATA

Wawancara (interview)
Pengamatan (observasi)
Pemeriksaan fisik (pshysical
assessment)
Studi dokumentasi

Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat
tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang
dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan
anamnesa.
Macam wawancara
Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
Allo anamnese : wawancara dengan keluarga /
orang terdekat.

INTERVIEW

PENGAMATAN / OBSERVASI
Observasi adalah mengamati perilaku dan
keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran.
Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan
data tentang masalah yang dihadapi klien
melalui kepekaan alat panca indra

OBSERVATION

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Perkusi

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM

PENGKAJIAN
Data dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek
bio-psiko-sosial dan spiritual
Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya
dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara
pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan
klien
Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis
dan terus-menerus
Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial
dan spiritual
Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan

Setelah data terkumpul, dilakukan

pengelompokkan data, yang dapat
dilakukan dengan cara :
1.Berdasarkan sistem tubuh
2.Berdasarkan kebutuhan dasar
(Maslow)
3.Berdasarkan pola kesehatan
fungsional

Data fokus
Data fokus keperawatan adalah data
tentang perubahan-perubahan atau
respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya, serta hal-hal
yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.

ANALISIS DATA

Melakukan analisis data, diperlukan

kemampuan mengkaitkan data dan
menghubungkan data dengan konsep,
teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan
keperawatan klien.

Pedoman analisis data

Menyusun kategorisasi data secara sistematis
dan logis
Identifikasi kesenjangan data
Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma
dan standart, dibandingkan dengan data senjang
Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.

PRIORITAS MASALAH

Dilakukan karena tidak mungkin semua

masalah diatasi bersama-sama
sekaligus.
Prioritas masalah berdasarkan
Hierarki Maslow
Trias konsep : Airway, Breathing,
Circulation
Kebutuhan pasien

PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA

GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola penatalaksanaan kesehatan /
persepsi sehat
Pola sehat sejahtera yang dirasakan
Pengetahuan tentang gaya hidup dan
berhubungan dengan sehat
Pengetahuan tentang praktik kesehatan
preventif
Ketaatan pada ketentuan media dan
keperawatan

2. Pola nutrisi metabolik

Pola makan biasa dan masukan cairan
Tipe makanan dan cairan
Peningkatan / penurunan berat badan
Nafsu makan, pilihan makanan

3. Pola eliminasi
Defekasi, berkemih
Penggunaan alat bantu
Penggunaan obat-obatan

4. Pola aktivitas latihan

Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
Kemampuan untuk mengusahakan
aktivitas sehari-hari (merawat diri,
bekerja, dll)

5. Pola tidur dan istirahat

Pola tidur istirahat dalam 24 jam
Kualitas dan kuantitas tidur
6.Pola kognitif perseptual
keadekuatan alat sensori
Penglihatan, perasa, pembau
Kemampuan bahasa, belajar, ingatan
dan pembuatan keputusan

7. Pola persepsi-konsep diri

Sikap klien mengenai dirinya
Persepsi klien tentang kemampuannya
Pola emosional
Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan
peran diri
8.Pola peran dan tanggung jawab
Persepsi klien tantang pola hubungan
Persepsi klien tentang peran dan tanggung
jawab

9. Pola seksual reproduksi

Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien
terhadap seksualitasnya
Tahap dan pola reproduksi
10.Pola koping dan toleransi stress
Kemampuan mengendalian stress
Sumber pendukung
11.Pola nilai dan keyakinan
Nilai, tujuan dan keyakinan
Spiritual
Konflik

Pengkajian berdasarkan ROS (Review of

System)
1. Sistem respirasi
2. Sistem kardiovaskular
3. Sistem pencernaan
4. Sistem saraf
5. Sistem urinaria
6. Sistem reproduksi
7. Sistem integument
8. Sistem muskuloskletal

U
O
Y
K
THAN