Dokter jaga UGD: dr Seiska Mega

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. J
Tempat/ tgl lahir : 17 November 1999
Suku
: Komering
Agama
: Islam
Status pernikahan
: Belum menikah
Pendidikan terakhir: SD
Alamat
: Prabumulih
MRS
: 29 Desember 2016 pukul 10.25 WIB

Penanggung Jawab : Hopandi

Umur
: 44 tahun
Hubungan : Kakak Misan
Alamat
: Prabumulih

ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Kaku Seluruh Tubuh

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Alloanamnesis:
5 jam SMRS, pasien tiba-tiba tidak bisa berjalan, seluruh tubuh pasien kaku,
mengeluh sulit menelan makanan, banyak keluar air liur, gemetaran, dan sulit
menggerakkan tangan dan kaki. Pasien hanya minum kopi manis banyaknya 1 gelas.
10 jam SMRS, pasien hanya dapat memakan nasi sebanyak 1 sendok makan.
Sebelumnya pasien makan seperti biasa. BAK dan BAB seperti biasa.
3 hari SMRS, pasien mulai tidak bisa tidur, berjalan seperti robot, pandangan mata
lurus ke depan, sulit menoleh, gemetar, gerakan sendi tubuh terbatas. Pasien masih
dapat mengurus diri. Selama ini, pasien tinggal bersama nenek pasien.

Autoanamnesis:
Pasien sulit berbicara, mengeluhkan seluruh badannya kaku, nafas sedikit sesak,
sendi terasa sakit saat digerakkan tapi pasien masih dapat menggerakkan jari tangan
dan kaki ketika diperintah. Kadang-kadang pasien gemetaran yang tidak bisa
dihentikan, mengaku banyak air liur sehingga mau berludah terus.

ANAMNESIS
Riwayat Napza dan alkohol:
Menghisap lem aibon kurang lebih satu tahun yang

lalu
Menghisap ganja kurang lebih satu tahun yang lalu
Minum minuman beralkohol terakhir kurang lebih
satu tahun yang lalu

Riwayat merokok 1-2 batang/hari

Riwayat kejang disangkal
Riwayat pingsan sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit kronis lain seperti hipertensi,
diabetes, asma, dan lain-lain disangkal.
Riwayat alergi baik obat maupun makanan
disangkal.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kaku sebelumnya disangkal

Riwayat Pengobatan:
Pasien dirawatinapkan pada tanggal 18 Agustus 2016 dengan keluhan utama mengamuk yang semakin
berat sejak 2 minggu SMRS. Sejak 2 tahun SMRS pasien mulai berubah perilaku menjadi lebih sering bicara
sendiri dan tertawa tanpa sebab sejak Ibu dan Bapak pasien meninggal. Pasien didiagnosis gangguan
mental perilaku akibat penyalahgunaan zat dan diagnosis banding Skizofrenia tak terinci. Pasien mendapat
tatalaksana awal:
Injeksi Diazepam 1 ampul IM
Injeksi Haloperidol 1 ampul IM
Chlorpromazin 1x50mg
Haloperidol 2x2,5mg
Trihexyphenidil 2x2mg
Pasien pulang tanggal 1 Oktober dengan tidak ada keluhan, diagnosis skizofrenia paranoid, dan dibekali
Risperidon 2x2mg, Trihexyphenidil 2x2mg, Haloperidol 2x5mg dan Diazepam 1x2,5mg untuk 1 minggu.
Kemudian pasien kontrol after care pada tanggal 13 Oktober dengan tidak ada keluhan, diagnosis
skizofrenia paranoid dan mendapat obat Risperidon 2x2mg, Trihexyphenidil 2x2mg, Haloperidol 2x5mg dan
Diazepam 1x2,5mg.
Riwayat berobat terakhir di Poli Jiwa pada tanggal 19 November 2016 dengan tidak ada keluhan, diagnosis
skizofrenia paranoid dan mendapatkan obat Risperidon 2x2mg, Trihexyphenidil 2x2mg, dan Haloperidol
2x5mg. Pasien mendapat obat untuk 1 bulan. Pasien mengaku terakhir minum obat tanpa obat berwarna
putih pada pukul 19.00 tanggal 28 Desember 2016. Pasien kurang teratur minum obat.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Pada Keluarga
Riwayat gangguan jiwa pada keluarga
disangkal.
Riwayat Diabetes Melitus pada ibu
pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja, selama ini tinggal
dengan nenek os. Kesan ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna:

KU : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis

Tekanan Darah

Nafas
: 24 x/m, reguler, penggunaan otot nafas
dangkal. SpO2 96% O2 5l/m SpO2
100%.

Nadi

Temperatur : 37,6OC

Kepala
: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva palpebra pucat -/-,
okulogirik -/-

Leher

Thorax
: cor (BJ I/II + N, murmur -, gallop -); Pulmo (Vesikular
rhonki -/-, wheezing -/-), turgor baik

Abdomen

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat, CRT <2det

: 139/84 mmHg
tambahan (-),

: 90 x/m, isi dan tegangan cukup

krisis

: JVP (5-2)cmHg, KGB dbn, muscular spasm

: Bising usus (+)N.

+N,

PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologi:
Sens : GCS 15 (E4V5M6)
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm,
RC +/+
GRM : kaku kuduk (-)
R. patologis : R. Babinski (-)
Motorik
: rigiditas (+), tremor (+)
Nn. Craniales
: dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Psikiatrikus:
Deskripsi Umum
Penampilan : Tampak seorang pria berusia 17

tahun, wajah sesuai umur. Memakai baju kaos

lengan pendek warna merah dan celana
panjang berwarna hitam. Rambut cepak warna
hitam.
Kesadaran : Compos mentis, kontak adekuat
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tremor,
rigiditas, bradikinesia
Pembicaraan : agak lambat, kurang lancar, dan
kurang jelas
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

 Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:

Mood
: Eutimik
Afek :Tumpul
Keserasian : Serasi
Empati : Dapat diraba-rasakan

Fungsi Intelektual (kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan

kecerdasan : Sulit dinilai

Daya konsentrasi : sulit dinilai
Orientasi
: pasien masih tahu tempat, waktu dan
orang

Gangguan Persepsi
Halusinasi visual : disangkal
Halusinasi auditorik: disangkal
Ilusi
: tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi
: tidak ada

 Proses Berpikir
Produktivitas : Kurang
Kontiniuitas : Relevan
Hendaya berbahasa
: Tidak ada

Isi pikiran :
Preokupasi
: tidak ada
Gangguan isi pikiran
: tidak ada

Pengendalian Impuls : cukup

Tilikan (insight) : derajat 6 (sadar
bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan)
- Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

 - PANSS EC: 10
Gaduh gelisah: 2 (Minimal. Patologis diragukan;

mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal)

Permusuhan: 1 (Definisi tidak terpenuhi)
Ketegangan: 3 (Postur dan gerakan-gerakan
menunjukkan kekhawatiran ringan seperti rigiditas yang
ringan, ketidaktenangan yang sekali-sekali, perubahan
posisi atau tremor tangan yang halus dan cepat).
Ketidakkooperatifan: 2 (Minimal. Patologis diragukan;
mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal)
Pengendalian impuls yang buruk: 2 (Minimal. Patologis
diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan
normal)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin

: 14,4 gr%

Leukosit

: 8.440 mm3

Laju endap darah

Hitung Jenis

: 5 mm/jam

Basofil

:0

Eosinofil

:0

Stab/Batang: 0

Segmen

: 51

Limfosit

: 20

Monosit

: 29

Hematokrit

: 40%

Trombosit

: 284.000 mm3

Eritrosit

: 4,4 juta/mm3

Gula darah sewaktu : 96 mg/dL

Ureum : 26 mg/dL

Creatinin

SGOT : 25 U/L

SGPT : 15 U/L

: 1,0 mg/dL

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Diagnosis aksis I: Skizofrenia Paranoid
Diagnosis aksis II: Tidak ada diagnosis
Diagnosis aksis III: Sindrom Ekstrapiramidal e.c.

Antipsikotik
Diagnosis aksis IV: Masalah psikososial (orang
tua pasien meninggal)
Diagnosis aksis V: GAF Scale pasien saat ini
adalah 50-41 = beberapa gejala berat (serious),
disabilitas berat.

TATALAKSANA
Injeksi Diphenhydramin 20mg/2ml IM
IVFD RL:NaCl=1:1 gtt XV/mnt
O2 via kanul nasal 5 l/m
Risperidon 2x2mg
Trihexyphenidil 2x2mg
Observasi ketat per 30 menit
Konsul SpKJ

FOLLOW UP
Tanggal
29

Desember

pukul 16.30

Follow up
2016 S: Pasien melepas infus dan selang oksigen, jalan mondar-mandir di ruangan, mengatakan ingin
pulang, kaku berkurang.
O: CM, TD:130/85, N: 96 x/m, RR: 22x/m, T: 36,8oC. Kontak (+) adekuat, cukup kooperatif
A: Sindrom ekstrapiramidal ec. Antipsikotik + Skizofrenia paranoid
P: Observasi intake per oral, monitoring TTV

1 Januari 2017

S: Pasien mengatakan sudah lebih baik, os agak sedikit meriang, mengatakan ingin pulang, kaku
(-).
O: CM, TD:120/80, N: 88 x/m, RR: 20x/m, T: 36,7 oC CM, kontak (+) adekuat, kooperatif,
halusinasi saat ini tidak ada, verbal spontan lancar dan jelas, eutimik, emosi stabil, impuls
terkendali, koheren. Tremor (-), rigid (-), hipersalivasi (-).
A: Sindrom Ekstrapiramidal ec. Antipsikotik + skizofrenia paranoid dengan perbaikan
P: Observasi KU, TTV, dan intake per oral
Risperidon 2x2mg
Trihexyphenidil 2x2mg

2 Januari 2017

S: Kaku (-), gemetar (-), pasien mengatakan ada suara yang menyuruh jaga malam
O: CM, TD:120/80, N: 86 x/m, RR: 22x/m, T: 36,6 oC, CM, kontak (+) adekuat, kooperatif,
halusinasi akustik (+).
A: Sindrom Ekstrapiramidal ec. Antipsikotik + skizofrenia paranoid dengan perbaikan
P: Terapi teruskan

Prognosis
Dubia ad bonam

ANALISIS KASUS
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat disimpulkan

bahwa pasien saat ini mengalami Sindrom Ekstrapiramidal

ec. Antipsikotik. Pasien ditatalaksana dengan pemberian
Difenhidramin 2 ampul (10mg/ml per ampul) intramuskular,
gejala berkurang setelah lebih kurang 6 jam setelah injeksi.
Pasien diberikan IVFD RL:NaCl=1:1 untuk maintain cairan
karena intake kurang dan maintain elektrolit. Kemudian 6
jam setelah MRS, pasien melepas selang infus dan oksigen.
Pasien mengatakan mau pulang. KU dan vital sign stabil.
Pasien diberikan antipsikotik berupa Risperidon 2x2 mg dan
antikolinergik triheksifenidil 2x2mg. Pasien mengeluhkan
ada suara tanpa sumber yang menyuruh os jaga malam
yang merupakan gejala skizofrenia paranoid yang terlebih
dahulu pasien alami.

Terimakasih