REFERAT

LEUKEMIA
LIMFOBLASTIK AKUT

Sandhy Arya Pratama

Pembimbing
dr. Juspeni Kartika, Sp. PD

I. PENDAHULUAN
Leukemia
akut

Leukemia
kronik

agresif

lambat

lebih mudah
diobati

lebih sulit
diobati

LEUKEMIA

Leukemia
Limfoblastik
Akut dan
Kronis

Tujuan

Leukemia
Mieloblastik
Akut dan
Kronis

Manfaat

II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Leukemia adalah suatu penyakit keganasan sel darah putih yang
berasal dari sumsum tulang
Leukimia limfoblastik akut (LLA) adalah keganasan klonal dari selsel prekursor limfoid.
Lebih dari 80 % kasus, sel-sel ganas berasal dari limfosit B, dan
sisanya merupakan leukemia sel T

2.2 Etiologi
umumnya penyebab leukemia tidak dapat diketahui secara pasti.
Beberapa faktor lingkungandan kondisi klinis yang berhubungan dengan
LLA adalah :
1). Radiasi Inonik.;
2). Paparan dengan benzene kadar tinggi dapat menyebabkan aplasia
sumsung tulang, kerusakan kromosom dan leukimia;
3). Merokok sedikit meningkatkan risiko LLA pada usia diatas 60 tahun;
4). Obat kemotrapi;
5). Infeksi virus Epstein Barr berhubugan kuat dengan LLA L3;
6). Pasien dengan sindrom down dan Wiskott-Aldrich mempunyai risiko
yang meningkat untuk menjadi LLA

2.3 Patogenesis Molekular

Kelainan yang menjadi ciri khas sel leukemia adalah asal mula
gugus selnya (clonal), kelainan proliferasi, kelainan sitogenetik dan
morfologi, kegagalan diferensiasi petanda sel dan perbedaan
biokimiawi terhadap sel normal.
Dari semua kasus LLA, 85% berasal dari progenitor sel B, 15%
berasal dari progenitor sel T, sedangkan sekitar 1% berasal dari sel
B.
Kelainan sitogenetik yang paling sering ditemukan pada LLA
dewasa adalah t(9;22)/BCR-ABL (20-30%) dan t(4;11)/ALL1-AF4
(6%)
Kelainan yang lain yaitu -7, +8, dan karyotipe hipodiploid
berhubungan dengan prognosis yang buruk; sedangkan t(10;14)
dan karyotipe hiperdiploid tinggi berhubungan dengan prognosis
yang baik

2.4 Klasifikasi
The French-American-British (FAB) mengklasifikasikan leukemia
akut berdasarkan morfologinya
L1 : sel sel limfoblas kecil dengan sitoplasma sempit, anak inti
tidak tampak dengan kromatin homogen
L2 : Limfoblas lebih besar dengan sitoplasma lebih luas, kromatin
lebih kasar, satu atau lebih anak inti
L3 : Limfoblas besar, sitoplasma basofilik dan bervakuol, anak inti
banyak, kromatin berbercak.

2.5 Gambaran Klinis

2.5.1 Manifestasi Klinis
Asimtomatik
demam selama 3 4 minggu sebelum terdiagnosa, bersifat
intermiten
keluhan karena kegagalan sumsum tulang seperti :
a. Anemia : pucat, letargi, dyspnea
b. Neutropenia : malaise, ISPA dan infeksi lainnya
c. Trombositopenia : memar spontan, purpura, gusi berdarah dan
menoragia.
manifestasi dari infiltrasi leukosit ke organ berupa nyeri pada
tulang yang hebat, arthralgia, limfadenopati, nyeri abdomen dan
sindrom meningeal (sakit kepala, mual, muntah, penglihatan kabur

Pemeriksaan fisik
- adanya memar, petekie, limfadenopati dan hepatosplenomegali
- inspeksi pasien akan tampak pucat dan lesu, perdarahan kulit
dapat pula berupa purpura ataupun ekimosis, perdarahan pada
mukosa.
- Keluhan nyeri tulang dan sendi dapat ditemukan adanya
pembengkakan sendi dan efusi terutama pada ekstremitas bawah
- susunan saraf pusat jarang terjadi, meskipun ada dapat berupa
papil edema, perdarahan retina, kelumpuhan saraf kranial,
paraplegia dan paraparese.

akibat infiltrasi leukosit ke organ lain berupa pembesaran kelenjar

saliva, pembesaran testis, pada ginjal menyebabkan renal
insufisiensi yang ditandai dengan nefromegali
Gangguan pernafasan dapat disebabkan karena anemia ataupun
terdapat massa di mediastinum anterior berupa pembesaran
thymus, biasanya terjadi pada remaja dengan LLA tipe sel T

2.5.2 Pemeriksaan Laboratorium

Hitung Darah Lengkap

(Complete Blood
Count) dan Apus
Darah Tepi
-Hiperleukositosis
(>100.000/mm3)
-umumnya terjadi anemia
dan trombositopenia
-sel blas pada hitung
leukosit bervariasi 0
sampai 100%

Aspirasi dan Biopsi

Sumsung Tulang
Apus sumsung tulang
tampak hiperselular
dengan limfoblas yang
sangat banyak, lebih dari
90% sel berinti pada LLA
dewasa

Sitokimia
Pada LLA, pewarnaan
Sudan black dan
mieloperoksidase akan
memerikan hasil yang
negative
Chest x-ray
dapat mengungkap
tanda-tanda dari
penyakit di dada.

2.6 Diagnosis
2.6.1 Pendekatan Diagnosis
-Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah lengkap
dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis leukemia
-diagnosis pasti harus dilakukan aspirasi sumsum tulang
-Pemeriksaan LCS dapat menentukan derajat LLA

2.6.2 Diagnosis Banding

-Limfositosis, limfadenopati, dan hepatomegaly yang berhubungan
dengan infeksi virus dan limfoma
-Anemia aplastik

2.7 Terapi
Keberhasilan terapi LLA terdiri dari kontrol sumsum tulang dan
penyakit sistemiknya, juga terapi atau pencegahan SSP.
Lama terapi rata-rata LLA bervariasi antara 1,5-3 tahun dengan
tujuan untuk eradikasi populasi sel leukemia
Terapi LLA dibagi menjadi :
Induksi remisi
Intensifikasi atau konsolidasi
Profilaksis susunan saraf pusat (SSP)
Pemeliharaan jangka panjang

Sebelum terapi dimulai harus diperhatikan hal-hal berikut dari

pasien
Metabolik
Infeksi
Hematologik

Terapi induksi Remisi

-Tujuan dari terapi induksi remisi adalah mencapai remisi komplit
hematologik (hematologic compete remission/CR), yaitu eradikasi
sel leukemia yang dapat dideteksi secara morfologi dalam darah
dan sumsum tulang dan kembalinya hematopoiesis normal
Tulang punggung terapi induksi remisi adalah prednisone dan
vinkristin

Terapi intensifikasi atau konsolidasi

segera dilakukan terapi intensifikasi (early intensification) yang
bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk
mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang resisten obat
Terapi ini juga dilakukan 6 bulan kemudian (late intensification)

Profilaksis SSP
Sekitar 50%-70% pasien LLA yang tidak mendapat terapi profilaksis
ini akan menjadi relaps pada SSP
Profilaksis SSP dapat terdiri dari kombinasi kemoterapi intratekal,
radiasi kranial dan pemberian sistemik obat yang mempunyai
bioavabilitas SSP yang tinggi seperti metotreksat dosis tinggi dan
sitarabin dosis tinggi
Pemeliharaan Jangka Panjang
Terapi ini terdiri dari 6-merkaptopurin tiap hari dan metotreksat
seminggu sekali selama 2-3 tahun

Transplantasi Sumsung Tulang

risiko tinggi untuk relaps dilakukan transplantasi sumsung tulang
alogenik pada remisi komplit yang pertama
Risiko tinggi untuk relaps yaitu :
Kromosom Philadelphia
Perubahan susunan gen MLL
Hiperleukositosis
Gagal mencapai remisi komplit dalam 4 minggu.

Pilihan Terapi dan Pengelolahan Baru untuk LLA Dewasa

-Terapi molekular: inhibisi direk aberasi molecular yang terlibat dalam pathogenesis:
Inhibitor tirosin kinase STI571, inhibitor farnesil transferase
-Terapi antibodi : supresi target sel blas leukemia sesuai dengan ekspresi antigennya:
CD19: anti CD19; CD20: Rituximab; CD52: Campath
-Transplantasi sumsum tulang non-mieloblast:
Penggunaan efek graft-versus-leukemia ekstensi indikasi transplantasi sumsum tulang
untuk pasien tua.
-Evaluasi minimal residual disease (MRD) : Evaluasi individu terhadap terapi :
Penilaian elemen terapi yaitu indusi, terapi baru, dan stratifikasi resiko (MRD= sel blas
leukemia residual yang tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan mikroskop sumsum
tulang. MRD diperiksa dengan metode Polymerase Chain Reaction)
-Analisis microarray: analisis profil ekspresi gen dan seleksi gen yang diekspresi secara
berbeda:
Identifikasi faktor prognostik dan gen target untuk terapi baru.

Beberapa Protokol yang Dipakai untuk Terapi LLA Dewasa Adalah 4 :

Protocol OPAL (modified)
Induksi remisi:
Vinkristin 1,5 mg/m2 IV, hari 1 (max, 2 minggu)
Daunorubisin 30 mg/m2 IV, hari 1,2, 14, 21, 28.
Prednisone 40 mg/m2 PO, hari 1-28 lalu tapering off 2 minggu.
L-asparaginase 10.000 U/m2 IV diberikan pada saat mendekari remisi
komplit selama 4 hari sebelum radiasi kranial.
Biasanya diberikan 4 dosis vinkristin (tiap minggu) dan 5 dosis daunorubisin.
Pemberian metotreksat intratekal sesuai dengan protocol biasa. Aspirasi
sumsum tulang dilakukan sekitar minggu ke-5 jika trombosit >100.000/mm3
dan neutrophil >1000/mm3 untuk konfirmasi respon komplit. Selama
pemberian asparaginase harus diperiksa kadar fibrinogen. Bila fibrinogen
<100 mg/dL berikan fresh frozen plasma

Dosis pemeliharan:
6 MP 70-90 mg/m2 PO tiap hari
Metotreksat 15 mg/m2 PO tiap minggu
Pemeliharaan diterukan sampai 3 tahun, lalu periksa apus sumsum
tulang, cairan spinal, biopsy testis. Bila terdapat remisi, obatobatan distop. Dosis pemeliharaan disesuaikan dengan target
leukosit 3000-3500/mm3, jika leukosit meninggi, dosis metotreksat
dinaikan.
Pencegahan infiltrasi ke SSP :
Dilakukan pada keadaan remisi
Radiasi kranial 2400 rad dal dosis terbagi (200 rad/kali)
Metotreksat intratekal 10 mg/m2, 2 kali seminggu sebanyak 5 dosis

Modifikasi dosis
Vinkristin 1 mg bila bilirubin >2mg%
Doksorubisin: dosis diturunkan 25%, bila bilirubin 2-3 mg%, 50%
bila bilirubin 3-4 mg%, 75% bila bilirubin >4mg%
Metotreksat: dosis diturunkan: 25% bila kreatinin 1,5-2 mg%, 50%
bila kreatinin >2 mg%
HIDAC 1 gram/m2: bila usia 60 tahun, kreatinin > 2 mg%, kadar
metotreksat 20 mmol/L

GUIDELINES LLA FROM

NCCN
1. Sel B (75%)
2. Sel T (25%)
subtipe
LLA

Faktor yg
mempengaruhi

Umur

Faktor
Prognosi
s

Ph positif, (25%)
Ph negatif,(75%)
1. AYAs ( Adolescent and Young Adults), adalah
pasien yang berumur 15 sampai 39 tahun.
2. Dewasa Tua, adalah pasien yang berumur
40 tahun keatas.
a. Umur, leukemia pada pasien tua lebih sulit pada
pengobatan.
b. Philadelphia chromosome,
c. Perubahan Kromoso
d. Jumlah sel Darah putih

PENGOBATAN YANG DI GUNAKAN PADA

LLA
Kemoterapi
Pengobatan ini digunakan untuk membunuh sel kanker maupun sel
normal lainnya. Pengobatan untuk pasien LLA digunakan 4 sampai 5
obat kombinasi
Kortikosteroid atau biasa dikenal steroid diberikan bersamaan
dengan obat kemoterapi.

TERAPI TARGET

Tyrosine kinase
inhibitor
TKIs ini digunakan
untuk subtipe LLA
dengan kromosom
Philadelphia.

Monoclonal antibodi
Monoclonal antibodi
adalah tipe yang
laindari terapi target
untuk pengobatan
LLA. Monoclonal
antibodi adalah tipe
protein imun sistem
yang dibuat di lab.

TRANSPLANTASI STEM SEL

SCT (stem cell transplant) adalah pengobatan yang
menghancurkan sel di sumsung tulang kemudian mengganti
dengan sel yang baru

TERAPI RADIASI
Terapi radiasi digunakan energi rays yang tinggi untuk pengobatan
kanker. Sinar rays dapat merubah gen dari sel tersebut. Sinar ini
dapat membunuh sel kanker atau menghentikan selkanker baru
yang baru terbentuk
Beberapa efek samping dari radiasi terapi adalah :
- Perubahan Kulit
- Rambut rontok
- Fatigue
- Diare
- Kembung

2.8 Prognosis
Kebanyakan pasien LLA dewasa dapat mencapai remisi tapi tidak
sembuh dengan kemoterapi saja, dan hanya 30% yang bertahan
hidup lama.

III. PENUTUP

Kesimpulan

Saran

TERIMAKASIH