Panduan pendekatan pada pasien

dengan
Acute Coronary Diseases
Peran Perawat
Peter Peetsma
Intensive Care and Cardiac care nurse
Isala klinieken Zwolle The Netherlands
Consultant Kardiovaskular Klinik
Hospital Cinere Jakarta

Symposium 10 Oktober
2010
 ABSTRAK

Sesuai dengan panduan

internasional, bahwa peran perawat
sangat penting dalam pendekatan
kepada pasien dengan Acute
Coronary Diseases (ACS).
Sejak tahun 1960 perawat sudah ikut
serta dalam penatalaksanaan pasien
dengan ACS, untuk menurunkan
angka kematian akibat ACS.
 Pendekatan di Belanda
Pengobatan awal dan cepat serta mengurangi
waktu penundaan ke Cath. Lab untuk PCI ataupun
ke ruang Intensive Care untuk therapi trombolitik
memberikan pengaruh yang besar dalam
penurunan mortalitas.

Intervensi optimal dilakukan oleh perawat sesuai

dengan protokol yang jelas selama di ambulance
dan rumah sakit akan memberi dampak
penurunan angka kematian dan akan memberikan
perspektif baru untuk mengoptimalkan perawatan
pada pasien dengan ACS masa mendatang.

Melalui pendidikan dan pelatihan (praktek

lapangan) oleh perawat : BLS dan cara
menggunakan external defibrillator di luar rumah
 Zwolle
The Netherlands

Zwolle, 150 km dari

Amsterdam
 Special Care for Cardiology

1150 tempat tidur, untuk wilayah

sekitar Isala
18 dokter jantung, 6 ahli bedah
jantung
Dokter jantung umum
Dokter jantung khusus
Fast track, off pump Cryo-
ablations

Percutaneous
Pacemaker and ICD
valve replacement
Homemonitoring
Penemuan terbaru bidang
Kardiologi
Coronary angioplasty: Dissolving stents 9-12
Trials with new stents months after implantation
 Pelayanan Kesehatan di
Belanda:
Setiap warga mempunyai hak
mendapatkan pelayanan kesehatan
dasar.
Asuransi kesehatan wajib untuk
semua anggota masyarakat.
Pelayanan kesehatan disediakan oleh
pemerintah.
Rumah sakit adalah organisasi non-
profit.

 Treatment dan outcome di 60 tahun

terakhir pada Acute Coronary Diseases
1950s: Pengobatan = bedrest:
Mortalitas 50% Peran
perawat:
1960s: Coronary Care Unit, Defibrillators.
Mortalitas 30% Car
e
1970s: Heart rate reducing agents
(beta-blockers). Mortalitas 20%
Cure and
1980s: Clot-dissolving agents (thrombolytics),
Care
platelet inhibitors (aspirin). Mortalitas 10%

Diagnose,
1990s: Memperkenalkan angioplasty langsung
dan triage prehospital. Mortalitas < 5% Cure ,Care

2000:s : Dikembangkan Poliklinik Preventive

and education
dan Training: Mortalitas < 5 %
Mortalitas AMI di Netherlands

Pre-CCU CCU Thrombolitik & PCI + Prehospilal

triage
 1985- 2010
Peran perawat:

Pelatihan untuk anggota keluarga

pasien dengan penyakit jantung

Pelatihan khusus di institusi dan

perusahaan

Ketersediaan automatic external

defibrillators di perayaan-perayaan,
acara olah raga, dll, pelatihan
dilakukan oleh perawat
 Pelatihan Praktek oleh
Perawat

BLS : Pendidikan untuk orang Pendidikan untuk orang awam

awam menggunakan
oleh perawat atomaticall external debibrillator
oleh perawat
 1990
Peralatan baru di ambulance

Sistem komputerisasi : analisa

EKG
 AHA Guidelines, 2000

ACUTE CORONARY SYNDROME

No ST Elevation ST Elevation

NSTEMI

Unstable Angina Qw MI
N Qw MI
Serum cardiac
Komputer khusus untuk
analisa

12-channel-ECG +
interpretation software

Perawat Ambulance
pendidikan khusus untuk
triage dan membuat
keputusan untuk segera ke
pusat PCI.

Ambulance diijinkan untuk

menggunakan alarm
khusus saat lalu lintas
macet.
 Pre-Hospitale Infarct Angioplasty Triage

PHIAT PROJECT
1990
Identifikasi Pre-hospital pada pasien acute myocardial infarction
akan memperpendek waktu terjadinya iskemi.

Pada kasus infark extensive pasien langsung dibawa ke pusat PCI.

Perawat ambulance dapat membuat keputusan bahwa pasien

langsung ke pusat PCI dengan mengikuti protokol dan flowchart

Kardiolog PCI (intervensionist) dan perawat Cath lab tersedia 24

jam untuk tindakan primary PCI dari semua daerah.
 Daerah Zwolle

1.400.000 penduduk
Area Transfer pasien Acute Miocard Infarc untuk
Primary PCI
Zwolle PHIAT Protocol (1998) 36 ambulance & 17 rumah
sakit terkait
Leeuwarden (100 km)

Assen (70 km)

Heerenveen
(70 km)
Emmen (75 km)
Meppel
Emmeloord (20 km) Hoogeveen (40 km)
(36 km) Hardenberg (35 km)
Kampen (13 km)
ZWOLLE PCI
CENTER Hengelo (65 km)
Harderwijk
Enschede
(40 km)
(80 km)
Deventer (40 km)
Lelystad (75 km) Zutphen (55 km)
Apeldoorn (45 km)
 Phiat Project
Pengorganisasian
Aspek Financial
Perjanjian dengan Kardiolog + klinik non PCI
Perjanjian di klinik PCI: buka 24 jam
Peralatan di semua ambulance untuk PHT
Mengembangkan protocol dan flowchart yang jelas
Pendidikan dan Pelatihan khusus untuk perawat
ambulance
Database !
 Identifikasi Pre-Hospital
myocardial infark
The Zwolle model

Ambulance Non PCI clinic

Ambulance
Cath lab ER

CCU
 Penundaan dan Triage pre-
hospital

56 min

Sumber PHIAT registry and ON-TIME study

Algoritme triage pre-hospital Acute myocardial
infarction
 Dampak klinik
800

P-PCI in Zwolle Jumlah pasien untuk PCI

meningkat tajam
600
Dibutuhkan banyak perawat
Cath lab
400 Dibutuhkan banyak kardiolog
untuk PCI (intervensionist)
Dibutuhkan banyak perawat
200 ICU
Jumlah tindakan CABG
meningkat
0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 (side effect)
Kelangsungan hidup per 1000 pasien dengan Acute Myocard
Infarction dalam Phiat project.
100

80

60

40

20
Waktu mulai therapi (jam)
0
0 6 12 18
 12
MORTALITAS per TAHUN (%) Acute myocardial infarction
10 Mortalitas meningkat 7.5% untuk
akibat penundaan tindakan tiap 30-
menit
8

4
Y = 2.86 (+ 1.46) + 0.0045X1 +
0.000043X 2
p < 0.001
2

0
0 60 120 180 240 300 360
ISCHEMIC TIME (menit)

De Luca, Suryapranata et al Circulation 2004

 Long term follow-up Zwolle Study
% Overleving
100
90 angioplastiek
80
trombolyse
70
60
P = 0.01
50
40
30

0 1 2 3 4 5 6 7
follow-up (jaren)

N Engl J Med, Nov 1999

 Kesimpulan Phiat project
Perawat dapat bekerja dengan aman
dan efektif dengan protokol yang jelas
saat pre- hospital triage.

Tanpa perdarahan (intracerebral).

Mengurangi penundaan waktu dan

minimal komplikasi

Mortalitas menurun !!
Perawat ambulance
membuat komputerisasi
EKG
Jika komputer menganalisa AMI
Perawat akan:

Memasang infus dan memberikan oksigen

Monitoring pasien
Mengukur tanda vital
Memberikan nitroglycerine (protokol)
Memberikan Ascardia oral atau aspegic iv (protokol)
Memberikan GP2b/3a inhibitor (Clopidogrel. protokol)
Menginformasikan PCI center untuk menyiapkan cath
lab.
Jika kasus gagal jantung lasix 40 mg iv, morfine s.c
ACS dengan St-elevation
dan
onset < 24 jam:
Indikasi untuk segera primary
PCI
 Dalam kasus primary PCI

Dokter Kardiolog bertemu

dengan pasien pertama sekali
di ruang catheterisation lab
Periode sebelum PCI dilakukan oleh
perawat.
Periode setelah PCI dilakukan oleh perawat.
Penundaan waktu setelah onset akan
menambah kerusakan otot jantung.
Mortalitas tinggi !!

Time is muscle!
kontra-indikasi Thrombolyse
Aorta dissecty
Cerebrovasculair Accidents.
Recent trauma.
Gastro-intestinal bleeding
Thrombocytopeni

Higher
risk
 Manfaat PCI lebih baik dari
Trombolisis

Lebih rendah re-infarction

Komplikasi pendarahan berkurang .

Mortalitas menurun!
 PCI facilities in the Netherlands

Thrombolisis
??

22 centers for 16 million population

 Kesimpulan

Perawat terdidik dan terlatih

dapat memberikan kontribusi di
hospital triage saat bekerja dengan
protokol dan flowcharts yang jelas.

Delegasi tugas dari dokter ke perawat

membuat kualitas lebih baik dalam
triage dan memulai pengobatan.
 Kesimpulan
Peran perawat dalam pelatihan sangat
penting untuk menurunkan angka
kematian acute coronary diseases.

Perubahan peran dari hanya care to

diagnose, menjadi cure and care;
bekerja dengan protokol yang jelas
pada pasien acute coronary diseases
akan menurunkan angka kematian.
Coronair Angiography dan stenting !
Sebelum dan sesudah stenting.
 Gedung baru Isala kliniek
Zwolle,
The Netherlands
 Matur
Nuwun!