Assesment Urology

11 Juni 2016
Muhammad Wim Adhitama I4A011065

Pembimbing:
dr. Heru Prasetya, Sp. B, Sp. U
dr. Hendra Sutapa, Sp. U
dr. Deddy Yulizar, Sp.U
dr. Eka Yudha Rahman, M.kes, Sp.U

DIVISI UROLOGI BAG/SMF BEDAH

FK UNLAM-RSUD ULIN
BANJARMASIN


Kasus 1
Identitas

Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 38 tahun
Alamat : Jl. Trikora, Banjarbaru
Pekerjaan : Wiraswasta (Pedagang)
MRS : 7 Juni 2016
RMK : 1.21.11.09
Ruang : Tulip I C
 Anamnesis

KU : Susah dan nyeri berkemih

RPS :
Pasien datang dengan keluhan sulit dan nyeri berkemih sejak 1,5
bulan sebelum masuk rumah sakit, air kencing keluar seperti menetes.
Nyeri dirasakan di pangkal penis jika pasien memaksa untuk kencing.
Pasien menyangkal adanya kencing darah atau air kencing berwarna
merah, pasien juga menyangkal ada demam, mual dan muntah. Pasien
memiliki riwayat keluhan yang sama, yaitu nyeri dan sulit berkemih
sejak 12 tahun yang lalu, namun sudah sembuh setelah dibawa ke
dokter. Pasien juga memiliki riwayat operasi pengangkatan usus buntu 2
bulan yang lalu, baru 2 minggu setelah oprasi pasien engeluhkan rasa
nyeri saat berkemih dan bila kencing dipaksakan kencing hanya
menetes hingga akhirnya tidak keluar lagi kencingnya. Pasien sudah
berusaha mengobatinya dengan membeli antibiotik di warung, tapi tidak
berhasil. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma. Karena keluhannya
pasien berobat ke RSUD Banjarbaru, dicoba dipasangi kateter dan
berhasil dan pasien akhirnya dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.
Riwayat Penyakit Dahulu:
HT (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat Operasi : Operasi Laparotomi Eksplorasi ai pengangkatan usus buntu
+ 1,5 bulan yang lalu
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
T : 36,6 C
RR : 21 x/menit

Kepala / Leher
Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pe JVP (-), pe> KGB (-)

Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi : FV simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen :
Inspeksi : tampak normal, jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), H/L/M tidak teraba
Perkusi : timpani

Ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-), parese (-)

CVA

Inspeksi : jejas (-/-), hematom (-/-)

Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)

Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/-)

Flank Area

Inspeksi : massa (-/-), hematom (-/-), jejas (-/-), luka bekas

op (-/-)
Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)

Suprapubik

Inspeksi : buli massa (-), jejas (-), hematom (-)

Palpasi : nyeri tekan (+)

Genitalia

Penis & Scrotum : edem (-), jejas (-)

OUE : bloody discharge (+), edem (-), kateter (+)
Pemeriksaan Fisik

Colok Dubur :
TSA kuat, mukosa licin, ampula tidak kolaps, tidak teraba
massa.
Prostat : pole atas teraba, sulcus medianus teraba, konsistensi
kenyal, tidak teraba nodul. Simetris. Nyeri (-)

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
18 Mei 2016
HASIL NILAI RMAL SATUAN
Hemoglobin
Leukosit
13.7
4.4
14,0-18,0
4,0-10,5
g/dl
ribu/ul
Eritrosit 4.99 4,5-6,0 juta/ul
Hematokrit 42.4 42,0-52,0 vol%
Trombosit 410 150-450 ribu/ul
GDP 95 70-105 Mg/dl
Ureum 21 10-50 Mg/dl
Creatinin 1.1 0.7-1.4 Mg/dl
SGOT 35 0-46 U/I
SGPT 32 0-45 U/I
PT 9.4 9.9 13.5 Detik
APTT 23.4 22.2 37.0 Detik
 USG 17 Mei 2016
USG UROLOGI:

Ren D: ukuran tak membesar, echoparenkim homogen, PCS dan ureter
proksimal slight dilatasi, tak tampak batu/cyst
Ren S: ukuran tak membesar, echoparenkim homogen, PCS dan ureter tak
dilatasi, tak tampak batu/cyst
Vesica urinaria: normal, batu (-)
Prostat: volume 34 cc

- Kesimpulan :
Retensi urin pada cystitis
Hidronefrosis grade II dextra
USG ren sinistra tak tampak kelainan
USG 17 Mei 2016

 X-ray Thorax AP 13 Mei
2016
Kesimpulan :

Cor dan pulmo dalam batas normal

Resume

Pasien laki-laki umur 38 tahun datang dengan keluhan

retensi urin dan disuria sejak 1,5 bulan SMRS. Dripping

(+). Riwayat serupa 12 tahun yll. Riwayat post operasi

pengangkatan usus buntu 2 bulan yang lalu. Riwayat

trauma disangkal

USG: Retensi urin pada cystitis, Hidronefrosis grade II
dextra, prostat + 34cc
X-ray Thorax: normal
 Diagnosis kerja :
Retensio urin

Diagnosis etiologi:

Striktur urethra

Diagnosis komplikasi :
Hidronefrosis grd II dextra

Diagnosis penyerta :
Cystitis
 PLANNING

Observasi tanda vital

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1gr
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Asam Traneksamat 3x1 amp
R/ Cystoscopi

TERIMA KASIH