STROKE

Hemoragik
dr. Agi Prasadhana Hasmi
Anamnesis

ALLOANAMNESIS
18 Desember 2016
Pukul : 13.30 WIB
 IDENTITAS

Nama : Ny. Sidun

Usia : 68tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Talang
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 18 Desember 2016
 KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran 1 hari yang
lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Penurunan kesadaran 1 hari yang lalu sebelum
masuk RS, Pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri
setelah mandi.
Awalnya pasien mengeluh sakit kepala,
kemudian lengan kanan dan tungkai kanan
terasa berat, kemudian pasien berjalan dipapah
keluar dari kamar mandi oleh anak pasien, saat
duduk di sisi tempat tidur pasien terkulai ke sisi
kanan, kemudian tampak tertidur dan tidak
berespon dan tidak membuka mata saat
dipanggil anak pasien.
Cont
Mual dan muntah tidak ada
Kejang tidak ada
Demam tidak ada
Sesak nafas dan nyeri dada tidak ada
Pasien rujukan dari puskesmas talang dengan
TD 140/90 dan telah mendapatkan captopril
12,5mg
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi diketahui sejak 10 tahun
yang lalu, kontrol tidak teratur, obat yang
diminum tidak diketahui
Riwayat DM, Penyakit jantung, Stroke,
sebelumnya tidak ada
Pemeriksaan
Fisik
 TD :
160/90
mmHg

Nadi :
Tanda
S : 36.5 80
Vital x/mnt

RR :
24
x/mnt
 Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor (3mm/3mm)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
Dada : simetris, vulnus (-), hematom (-)
Paru I : normochest, simetris kiri kanan, retraksi
dinding dada
Pa : fremitus kiri = kanan
Pk : sonor
A : napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
 Jantung I : Iktus tidak terlihat
Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Pe : batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi jantung murni, irama teratur,
bising tidak ada
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien
tidak teraba,Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik,
udem -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran : Somnolen
Kuantitatif : GCS (E4V2M5)
TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku
Kuduk
(-)

Laseque
(-/-)

Brudzinsk
Kernig y I,II
(-/-) (-)
 Nervus Kranialis
Nervus I,II,IV,V,VI,IX,X,XI,XII
Tidak dilakukan pemeriksaan karena sulit
Dinilai
Nervus III
pupil isokor 2mm/2mm reflek cahaya +/
+
Doll Eyes Movement : Bergerak
Nervus VII
Ekspresi wajah Asimetris, plika nasolabialis
kanan lebih datar
Sistem Sistem Reflek
Motorik Sensorik
Kekuatan sulit Sulit Di nilai Patologis
dinilai Babinski (+,-)
Fallen Test:
lateralisasi ke
kanan
EKG
Kesan EKG
EKG: irama asinus, HR 80 x/menit, ST elevasi
(-), ST depresi (-) dan T inverted (-), SV1+RV5 <
35 mm
Kesan : dalam batas normal
Pemeriksaan laboratorium
HB : 9,4 mg/dL
LEUKOSIT : 7.800/mm3
TROMBOSIT : 259.000/mm3
HT : 25,8%
GDR : 72 mg/dL
Sistem Skoring

ASGM : penurunan kesadaran (+)

sakit kepala (-)
refleks babinski (+)
kesan: stroke hemoragik
SSS : (2,5x1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x90)
(3x0)
12 = +1,5
kesan: stroke hemorragik
DIAGNOSIS KERJA

Klinis Penurunan Kesadaran + hemiparese

dextra + parese N.VII dextra tipe sentral

Etiologis Perdarahan Intraserebral

Topis korteks Hemisfer Sinistra

Diagnosis Banding
Stroke Non Hemoragik
Penatalaksanaan
Umum Khusus

Elevasi kepala 300 Injeksi Citicolin 2x250mg (iv)

O2 3L/menit Injeksi Ranitidin 2x1 (iv)
IVFD RL 12 jam/kolf As. Folat 2x1
Pasang NGT, Diet MC SF 2x1
6x250cc/kkall RG II PCT 4x500mg
Pasang kateter urin dan balance
cairan
Miring kanan miring kiri
Follow UP
19 Desember 2016
S : - Penurunan Kesadaran (+)
- Lemah anggota gerak kanan (+)
- kejang (-)
- demam (-)
Keadaan Umum : Buruk Nadi : 90x/menit
Kesadaran : Soporos GCS Nafas : 23x/menit
E2V2M4 Suhu : 38 C
Tekanan Darah : 180/109 mmHg
 Mata : pupil isokor 2mm/2mm reflek cahaya
+/ +
Motorik : lateralisasi ke kanan
Otonom : Miksi : Menggunakan kateter
Defekasi: (-), sejak dirawat di RS
Reflek patologis : babinski (+,-)
Tanda rangsangan meningeal : (-)
plika nasolabialis kanan lebih datar.
 Balance cairan : cairan masuk (cairan
keluar+IWL)
Enteral + Parenteral (Urin +Kenaikan suhu + IWL)
1720+ 750 (1950 + 100+500) = -80
A : - Penurunan Kesadaran + hemiparese dextra +
parese N.VII dextra tipe Sentral ec Suspek
Stroke
Hemorragik
DD/ Stroke non hemoragik
Penatalaksanaan
Umum Khusus

Elevasi kepala 300 Injeksi Citicolin 2x250mg (iv)

O2 3L/menit Injeksi Ranitidin 2x1 (iv)
IVFD RL 12 jam/kolf As. Folat 2x1
Pasang NGT, Diet MC SF 2x1
6x250cc/kkall RG II PCT 4x500mg
Pasang kateter urin dan balance Injeksi Sefotaksim 2 x 1g (iv)
cairan (skin test)
Miring kanan miring kiri Amlodipin tab 1x10mg (po)
FOLLOW UP 20 desember 2016

S : - Demam (-)
- Penurunan Kesadaran (+)
- Lemah anggota gerak kanan (+)
- kejang (-)
O : Keadaan Umum : Buruk
Kesadaran : Soporos
Nadi
Nafas
: 92x/menit
: 20x/menit
Tekanan Darah : 200/110 mmHg Suhu : 37 C
 Mata : pupil isokor 2mm/2mm reflek cahaya
+/ +
thoraks : Cor : BJ I-II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler, ronkhi +/-, wheezing -/-
Motorik : lateralisasi kekanan
Otonom : Miksi : Menggunakan kateter
Defekasi : (-), sejak dirawat di
RS
Reflek patologis : babinski (+,-)
Tanda rangsangan meningeal : (-)
plika nasolabialis kanan lebih datar.
 A : - Penurunan Kesadaran + hemiparese dextra
+ parese N.VII dextra tipe
Sentral ec Suspek Stroke Hemorragik
DD/ Stroke Non Hemoragik
Penatalaksanaan
Umum Khusus

Elevasi kepala 300 Injeksi Citicolin 2x250mg (iv)

O2 3L/menit Injeksi Ranitidin 2x1 (iv)
IVFD RL 12 jam/kolf As. Folat 2x1
Pasang NGT, Diet MC 6x250cc/kkall SF 2x1
RG II PCT 4x500mg
Pasang kateter urin dan balance cairan Injeksi Sefotaksim 2 x 1g (iv) (skin
Miring kanan miring kiri test)
Amlodipin tab 1x10mg (po)
Candesartan 16mg 1x1 (po)
Nebu Combifent 4x1
 Pasien Pulang Paksa atas Permintaan keluarga
Resume
Subjektif :
Seorang pasien perempuan usia 68 tahun masuk IGD RSUD Arosuka
pada tanggal 18 Desember 2016 pukul 13.30 dengan keluhan utama
penurunan kesadaran 1 hari yang lalu sebelum masuk RS, Pasien
tiba-tiba tidak sadarkan diri setelah mandi. Awalnya pasien
mengeluh sakit kepala, kemudian lengan kanan dan tungkai kanan
terasa berat, kemudian pasien berjalan dipapah keluar dari kamar
mandi oleh anak pasien, saat duduk di sisi tempat tidur pasien
terkulai ke sisi kanan, kemudian tampak tertidur dan tidak berespon
dan tidak membuka mata saat dipanggil anak pasien. Pasien rujukan
dari puskesmas talang dengan TD 140/90 dan telah mendapatkan
captopril 12,5mg. Riwayat hipertensi diketahui sejak 10 tahun yang
lalu, kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak diketahui
 Objektif :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit berat, kesadaran , tekanan darah 160/90 mmHg,
frekuensi jantung 80 x/menit, frekuensi nafas 24 x/menit,
suhu 36,5 C. Kesadaran GCS E4M5V2 ,tanda rangsangan
meningeal tidak ada, Pupil isokor 3mm/3mm RC menurun
sebelah kanan. Nervus kranialis sulit dinilai, Tampak plika
nasolabialis kanan lebih datar, Jantung tidak ada gallop dan
pembesaran, paru suara nafas vesikuler, rhonki dan wheezing
tidak ada. Pada pemeriksaan motoric sukar dinilai,
pemeriksaan fallen test lateralisasi kekanan, pemeriksaan
reflex patologis Babinski (+,-)
 Assesment (penalaran klinis) :
Pada pasien ditegakkan diagnosis penurunan
kesadaran ec stroke hemoragik Data yang menunjang
yaitu pada vital sign ditemukan Hipertensi. Sementara
pada pemeriksaan fisik umum ditemukan Kesadaran
GCS E4M5V2 ,tanda rangsangan meningeal tidak ada,
Pupil isokor 3mm/3mm RC menurun sebelah kanan.
Nervus kranialis sulit dinilai, Tampak plika nasolabialis
kanan lebih datar. Pada pemeriksaan motoric sukar
dinilai, pemeriksaan fallen test lateralisasi kekanan.
pemeriksaan reflex patologis Babinski (+,-). Dari
penilaian siriraj skore di dapatkan 2,5+0+2+9-0-12 =
+1,5, dan gajah mada skore didapatkan penurun
kesadaran (+), Sakit kepala(+), Babinski(+).
 GCS
E4M5V2

Siriraj skor
=+1,5
TRM(-)
Gajah mada
skor
Stroke
hemoragik

Plika Fallen test

nasolabialis lateralisasi
kanan datar kekanan
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Sistem
Serebrovaskular Vaskularisasi
otak

Arteri karotis Arteri

interna vertebrobasiler

Sirkulasi Sirkulasi
anterior posterior

Arteri Arteri Arteri

serebri serebri serebri
anterior media posterior
Coronal section melalui vertex
STROKE
WHO tanda klinis dari gangguan fungsi serebral yang
berkembang dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam,
dapat menyebabkan kematian dan hanya disebabkan oleh
gangguan pembuluh darah.
Jika defisit neurologis berlangsung kurang dari 24 jam, maka
hal ini dikenal sebagai transient ischemic attack (TIA)

Trombus
Stroke
ischemic Emboli
Klasifikasi
ICH
Stroke
Hemoragik SAH
Klasifikasi lain stroke
Berdasarkan waktu terjadinya
Transient Ischemic Attack (TIA)
Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke
Completed stroke
Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
Sistem karotis
Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amaurosisfugaks
Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
Sistem vertebrobasiler
Motorik : hemiparese alternans, disartria
Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
Etiologi
Stroke ischemia trombus dan emboli yang dapat
disebabkan oleh:
Lesi atherosklerosis pada pembuluh darah ekstra
maupun intrakranial
Penyakit jantung katup
Thrombus intrakardiak
Aneurisma ventrikel
Stroke hemoragik
Trauma
Aneurysma
AVM
Faktor Resiko
Faktor yang dapat dimodifikasi

Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes
Hiperkolestrolemia
Kurang olahraga
Merokok
Alkohol

Faktor yang tidak dapat

dimodifikasi

Usia
Jenis kelamin
Ras
Keturunan
Manifestasi
Gejala fokal
Klinis
Hemiparesis/hemiplegia
Hemianestesia
Hemianopia , diplopia
Disarti, afasia
Ataxia, vertigo, nistagmus

Pada stroke hemoragik, dapat disertai dengan:

Nyeri kepala hebat
Mual, muntah
Penurunan kesadaran
Kaku kuduk (SAH)
STROKE HEMORAGIK
Stroke Hemoragik
15-20% dari semua stroke
Terjadi akibat lesi vascular intraserebrum
mengalami rupture
Lesi vascular berupa:
Aneurisma sakular (Berry)
Malformasi arteriovena (MAV)
Terbagi atas:
PIS (Perdarahan intraserebral)
PSA (Perdarahan subarachnoid)
Perdarahan intraserebral (PIS)
Penyebab tersering: hipertensi (80%)
Lokasi berdekatan dengan arteri-arteri dalam
Angka kematian mendekati 50%
PATOFISIOLOGI
Hipertensi kronikperubahan patologis pada
pembuluh darah otakrobekan pada tunika
intimaperdarahanmasuk ke jaringan otak

Jika volume perdarahan besardestruksi massa

otak, TIK atau bahkan herniasi otak pada falk
serebri atau foramen magnum

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang

otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak
sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak
 Perdarahan Intracerebral pembagian berdasarkan
Luessenhop et al.
Perdarahan subarakhoid (PSA)
5% dari semua kejadian stroke
Penyebab tersering: aneurisma (70-75%)
Angka kematian 50%
Skala Hunt dan Hess untuk penentuan derajat PSA
Derajat Status Neurologik
I Asimtomatik atau nyeri kepala minimal dan kaku kuduk ringan
II Nyeri kepala sedang sampai parah, kaku kuduk, tidak ada defisit neurologik
kecuali kelumpuhan saraf kranialis
III Mengantuk, defisit neurologik minimal
IV Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, mungkin rigiditas desebrasi dini dan
gangguan vegetatif
V Koma dalam, rigiditas desebrasi, penampakan parah
PATOFISIOLOGI
Akibat suatu gangguan perkembangan
kongenital/trauma terjadi kelemahan pada
dinding tunika intima arteriterbentuk
aneurisma.

Aneurisma merupakan suatu lokus minoris

resistensiae. Akibat lonjakan tekanan darah
atau tekanan intraabdominalaneurisma
pecah

Perdarahan akibat pecahnya aneurisma masuk ke

dalam ruang subarachnoidtimbul gejala atau
tanda rangsangan meningeal
DIAGNOSIS DAN EVALUASI
ANAMNESA
PEMERIKSAAN Klinis Neurologis
Skor Gadjah Mada
Siriraj Stroke Score (SSS)
( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x nyeri
kepala ) + ( 0,1 x diastolik) ( 3 x aterom) 12
Ket:
Kesadaran : 2 = soporous,1 = somnolen, 0 = sadar
Muntah : 1 = Positif, 0= negatif
Ateroma : angina, DM, Claudicatio intermitten
(jika 1 dari 3 ada yang positif = 1, jika
tidak ada = 0 )

Nilai :
> 1 = hemoragik
< -1 = infark
-1 s/d 1= Meragukan
(anjuran CT-scan)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Stroke Iskemik
CT Scan Stroke Hemoragik
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Umum

BRAIN BLOOD BREATHING

BLADDER BOWEL
TERAPI KHUSUS (Stroke Hemoragik)
Drip manitol 0,25-1 gr/kgBB
dalam 20-30 menit 6 jam
ANTI EDEMA kemudian dilanjutkan 0,1
0,5 gr/kgBB

Piracetam/Neurotam 4 x 3 gr
IV atau
NEUROTROPIK
AGENT Citicolin 2 x 250 mg IV
 ANTI Diberikan jika MABP > 140 mmHg
HIPERTENSI

ANTI Jika disertai kejang berikan diazepam IV atau per

KONVULSAN rektal

Pertimbangan usia dan skala glasgow > 4

Dilakukan pada perdarahan cerebelum > 3 cm
PEMBEDAHA
(kraniotomi dekompresi, hidrocephalus akibat PIS atau
N PIV (VP shunting) atau perdarahan lobus dengan tanda-
tanda peningkatan TIK akut

Fisioterapi dilakukan setelah lewat masa akut ( 2-3

REHABILITAS minggu)
I
Terapi preventif

Obat anti platelet agregasi

Obat untuk perbaiki fungsi jantung

Faktor resiko dikurangi seminimal

mungkin
Rehabilitasi

Terapi
wicara

Psikoterapi Fisioterapi
Komplikasi
Komplikasi jangka
Komplikasi jangka
Komplikasi dini pendek (1-14 hari
panjang
pertama)
Edema serebri Pneumonia Stroke rekuren
Abnormalitas Emboli paru Abnormalitas
jantung Perdarahan jantung
Kejang gastrointestinal Kelainan
Nyeri kepala Stroke rekuren metabolic dan
Gangguan fungsi DVT nutrisi
menelan Infeksi sekunder Depresi
Gangguan
vascular lainnya
Prognosis

30-40% dapat sembuh

secara sempurna
asalkan ditangani dalam
jangka waktu < 6 jam