Assalamuallaikum.wr.

wb

Nyeri kepala
 PENDAHULUAN
Nyeri kepala gejala dari berbagai macam penyakit
dari ringan-berat
Prevalensi seseorang = 93%
Timbul akibat rangsangan di kepala dan leher
yang peka nyeri
Otak tidak peka nyeri
 KLASIFIKASI
Nyeri kepala primer (mayoritas)
Migren
Nyeri kepala tipe tegang
Nyeri kepala kluster dan nyeri kepala trigeminal otonomik yang
lain
Nyeri kepala primer lainnya
Nyeri kepala sekunder (gejala dari penyakit yang mendasari)
Nyeri kepala yang berhubungan dengan :
Trauma kepala / leher
Kelainan vaskuler kranial atau servikal
Kelainan non vaskuler intracranial
Substansi / withdrawalnya
Infeksi
Kelainan hemostasis
Kelainan di cranium, mata, leher, telinga, hidung, sinus, gilut,
atau struktur fasial lainnya
Kelainan psikiatrik
 Neuralgia kranial, sentral atau nyeri kepala fasial
primer dan nyeri kepala lainnya
Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial
Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau
nyeri fasial primer
PATOFISIOLOGI NYERI KEPALA
 Struktur di kepala yang peka terhadap nyeri
INTRAKRANIAL
Sinnus Cranialis dan Vena afferent
Arteri dan duramater
Arteri basis kranii COWill
Duramater yang berdekatan
dengan PD
SCALP
EKSTRAKRANIAL
Mukosa sinus paranasalis dan
cavum nasi
Gigi
Telinga luar dan tengah
Arteri ekstrakranial

NC
SARAF
5,7,9,12
Spinal Nerve Servikal 1,2,3
 Hal yang dapat
menimbulkan nyeri
kepala
Inflamasi struktur peka nyeri
Inflamasi neurogenic steril
Aktivasi mekanoreseptor
Destensi/dilatasi pembuluh
darah
 Tarikan pada arteri
Pergeseran struktur peka
nyeri
Peningkatan TIK
Kontraksi kronik otot-otot
kepala dan leher
Teknanan langsung pada
 DIAGNOSA

Anamnesa Khusus
Anamnesa Umum
Pemeriksaan Fisik
Neurologis
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologi
MIGREN

DIAGNOSA
 Migren
nyeri kepala primer berulang dengan
manifestasi serangan selama 4-72jam
unilateral, berdenyut, intensitas sedang
dekripsi atau berat, bertambah berat dengan
aktivitas fisik rutin
diikuti dengan nausea dan atau fotofobia
dan fonofobia.

18.2% pada wanita dan

6.5% pada laki laki
berkaitan dengan
epidemiologi menstruasi dan relative
menurun pada saat
hami
Kulit putih >>
 Gejala & Tanda

Fase prodormal
Aura
Migre Headache
n postdormal
Prodorm
timubul gejala gejala iritabilitas, exitabilitas,
hiperaktiv, atau depresi yang timbul dalam
24jam sebelum periode nyeri kepala (headache).

al Premonitory gejala ini juga timbul hipoaktif,

craving, repetitive yawning.

gejala gejala neurolog

Aura visual : adanya spectrum fortifikasi seperti
gambaran zigzaf, dari satu titik kemudian
menyebar secara gradual dengan lateralisasi

Aura numbness, pins, dan needle juga sering timbul

Visual sensoris adalah fotofobia, fonofobia, dan
tidak suka dengan rasa bau. Jika aura timbul
gejala motoris yaitu kelemahan biasanya terjadi
pada familial hemiplegif migren atau sporadic
hemiplegic migren.
 timbul unilateral pada satu sisi dan bias bergantian

Nyeri
ke sisi lain pada saat serangan ulang.
Sifat nyeri berdenyut, intensitas sedang sampai
berat, di perberat dengan beraktivitas dan
lokasinya berada di frontal, unilateral, bilateral,

kepala oksipital, suboksipital.

Gejala gejala penyerta lainnya adalah nausea,
vomiting, dan anorexia.

Resolu merasa lelah, wash out, irritable, restless, dan sulit

berkonsentrasi, scalp tenderness dan perubahan
mood yang biasanya penderita depresi serta

si malaise.
Diagnosis
didapat dengan anamnesis yang baik meliputi
riwayat keluarga, gejala gejala yang menyerati
dan trigger.
2 mayor subtype
Tanpa aura
Dengan aura
Migren tanpa aura
suatu serangan nyeri kepala berulang dimana
didahului gejala neurologi fokal yang reversible
secara bertahap 5-20menit dan berlangsung
kurang dari 60menit
Migren dengan aura
secara primer mempunyai ciri gejala fokal
neurologi yang biasanya didahului atau kadang
disertai nyeri kepala. didapat dengan
anamnesis yang baik meliputi riwayat keluarga,
gejala gejala yang menyerati dan trigger.
Kriteria Migren tanpa aura
Berlangsung 4-72jam, unilateral,
berdenyut, brtambah berat
o/aktivitas. Disertai nausea, mual
muntah, fotofobi & Fonofobia.
Kriteria Migren dengan aura
Adanya aura ggg.visual, sensoris,
dan ggg.bicara
Patofisiologi

Patofisiologi migren adalah kompleks dimana melibatkan komponen

sentral dan perifer dari jaras nyeri trigeminal.

Berdasarkan pengamatan klinis, studi neuroimaging, dan pengukuran aliran

darah ditunjukkan dengan jelas bahwa migren dengan aura berasal dari
korteks serebri.

Aura visual paling sering terdapat pada migren aura, menyebar ke salah
satu hemisfer, meningkat dan meluas penyebarannya.
Konsep dasar pathogenesis migren adalah :

Hipereksibilitas neuronal saat fase interiktal dan fase pre headache

Cortical spreading depression (CSD) sebagai dasar timbulnya aura
Aktivasi perifer N. Trigeminal
Aktivasi sentral N. Trigeminal
Lesi kerusakan progresif periaqueductal gray matter (PAG)
Dasar genetik
Hipereksibilitas Neuron dan Fase Pre Headache

Ada yang menyebutkan bahwa patofisiologi migren terdiri atas kejadian

kompleks dari neuronal dan vaskuler, proses ini disebut Teori
Neurovaskuler.

Pada keadaan normal, penderita migren tidak mendapatkan serangan nyeri

kepala, dalam keadaan neuronal ditemukan adanya hyperexitability di
korteks serebri terutama korteks oksipital.

Keadaan ini akan berlanjut dan akan menjadi proses cortical spreading
depression dan akan timbul aura.
Cortical Spreading Depression (CSD) dan Mekanisme yang Mendasari Aura

Aura migren : suatu gelombang eksitasi neuron pada titik cortical grey matter (kecepatan 2-
6 mm/menit)

Penyebaran ini diikuti gelombang neuronal suppression pada tempat yang sama (basis
neuroelektrikal).
Pembuluh darah area ini secara simultan berdilatasi dan konstriksi.

Serebral hipoperfusi yang diikuti hiperemi memungkinkan terjadinya pelepasan calcitonin

gen related peptide (CGRP).

Basis neurokimiawi pada CSD adalah lepasnya kalium dan glutamate (excitatory amino
acid) dari jaringan neural. Proses ini menimbulkan depolarisasi dan akan melepaskan lebih
banyak neurotransmitter yang akan mencetuskan CSD
Aktivasi Perifer dan Sentral N. Trigeminus

Migren : dismodulasi sensoris (aktivitas aferen normal diterima mispersepsi) berlebihan

kaitan dengan kelainan disfungsi di batang otak pelepasan sensoris berlebihan di
thalamus (nyeri, fotofobia, fonofobia)

Aktivitas dorsolateral pontine prominen pada patofisiologi migren episodic maupun kronis.

Di sekitar pembuluh darah besar, pial vessel, sinus venosus besar, dan duramater terdapat
suatu pleksus dari serabut saraf besar tidak bermielin yang berasal dari divisi ganglion
oftalmikus trigeminal di fossa posterior dan dari upper cervical dorsal roots. Serabut
trigeminal mensarafi pembuluh darah serebral yang berasal dari neuron trigeminal ganglion
yang mengandung substansi P dan calcium sinus superior, menimbulkan rasa nyeri.

Fase sentral sensitisasi pada migren, induksi nyeri yang ditimbulkan oleh komponen inflamasi
yang dilepas dari duramater, seperti ion potassium, proton, histamine, 5-HT (serotonin),
bradikinin, prostaglandin E2 di pembuluh darah serebral dan serabut saraf yang dapat
menimbulkan nyeri kepala.
Penatalaksanaan Pengobatan Migren

Sasaran pengobatan migren tergantung :

Lama dan intensitas nyeri
Gejala penyerta
Derajat disabilitas
Respon awal dari pengobatan
Penyakit lain (epilepsy, ansietas, stroke, infark miokard)

Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi menjadi 3 kategori :

1. Langkah umum
2. Terapi abortif
3. Terapi preventif
1. Langkah umum
Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress, dan rutinitas sehari-hari,
cahaya terang, kelap-kelip, perubahan cuaca, berada di tempat yang tinggi seperti gunung atau di
pesawat.

2. Terapi abortif
Abortif non spesifik : Pada serangan ringan - sedang atau serangan berat atau berespon baik terhadap
obat yang sama analgetik over the counters, analgesic non spesifik, NSAID oral.

Abortif spesifik : Bila tidak respon terhadap analgetik / NSAID, dipakai obat spesifik seperti Ergotamin,
Dihydroergotamin (DHE), Triptan (Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan)
yang merupakan agonis selektif reseptor serotonin pada 5-HT1B/1D.
Di samping itu Ergotamine dan DHE diberikan pada migren sedang - berat apabila
analgesik non spesifik kurang terlihat hasilnya atau timbul efek samping.
3. Terapi preventif

Terapi preventif harus selalu diminum tanpa melihat adanya serangan atau tidak.

Pengobatan dapat diberikan dalam jangka waktu episodik, jangka pendek (subakut) atau jangka
panjang (kronik).

Terapi episodik faktor faktor pencetus nyeri kepala dikenal dengn baik sehingga dapat
diberikan analgetik sebelumnya.

Terapi preventif jangka pendek pasien akan terkena faktor resiko yang telah dikenal dalam
jangka waktu tertentu seperti pada migren menstrual.

Terapi preventif kronik diberikan dalam beberapa bulan bahkan tahun tergantung respon
pasien. Biasanya diambil patokan minimal 2 sampai 3 bulan
 TTH

DIAGNOSA
 Terminologi
rasa nyeri yang mendalam
seperti tertekan berat atau terikat erat, umumnya
bilateral
awalnya timbul secara episodik dan terkait dengan
stres
tetapi kemudian nyaris setiap hari muncul dalam
bentuk kronis dan tanpa ada kaitan lagi dengan
psikologis.
 Terdapat tegang yang menimbulkan nyeri akibat
kontraksi menetap otot- otot kulit kepala, dahi,
dan leher yang disertai dengan vasokonstriksi
ekstrakranium
Termasuk sakit kepala primer karena tidak
menunjukkan adanya proses organik yang
mendasarinya
 Epidemiologi
Penderita wanita lebih banyak daripada yang pria.
Usia paling sering menderita sakit kepala jenis ini
yaitu 35 dan 40 tahun.
Di Indonesia angka kejadian Episodik Tension type
Headache 31%, Chronic Tension type Headache
(CTTH) 24% dari seluruh nyeri kepala
 Klasifikasi
Berdasar PERDOSSI yaitu IHS (International
Headache Society 2004) dan ICD 10 (WHO 2007) :
1. Tension type headache episodik yang infrequent
-Tension type headache episodik yang infrequent
berhubungan dengan nyeri tekan perikranial dan
tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial
 2. Tension type headache episodik yang frequent
-Tension type headache episodik yang frequent
berhubungan dengan nyeri tekan perikranial dan
tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial
 3. Tension type headache kronik
Tension type headache kronik berhubungan
dengan nyeri tekan perikranial dan tidak
berhubungan dengan nyeri tekan perikranial
 4. Probable Tension type headache
-Probable Tension type headache episodik yang
infrequent dan frequent

-Probable Tension type headache kronik

 Etiologi
o Tension (keteganggan) dan stress.
o Tiredness (Kelelahan).
o Anxietas (kecemasan).
o Lama membaca, mengetik atau konsentrasi (eye strain)
o Posture yang buruk.
o Jejas pada leher dan spine.
o Tekanan darah yang tinggi.
o Physical dan stress emotional
o Disfungsi oromandibular
o Nyeri kepala sebagai delusi
o Kelebihan minum obat pereda nyeri kepala tipe tegang
 Patofisiologi
Tension type headache sering diasosiasikan dengan kelainan
psychological stress psikopatologi, terutama anxietas dan
depresi.
Pada penderita depresi, stress, dan gangguan kecemasan
(ansietas) di jumpai adanya deficit kadar serotonin, dan nor-
adrenalin di otaknya.
Serotonin dan nor-adrenalin adalah neurotransmitter yang
berperan dalam proses nyeri maupun depresi, yang mengurus
mood.
Adanya deficit kadar serotonin, sehingga terjadi vasokontriksi
pada pembuluh darah dan membawanya ke ambang nyeri kepala
 Teori Kontraksi otot
Akibat kontraksi otot-otot perikranial yang
berkepanjangan
Teori Vaskular
penyempitan pada arteri temporalis
superfisialis pada saat serangan nyeri, hal ini
sangat berbeda dengan pelebaran arteri
tersebut pada serangan migren
 Teori humoral
Postur tubuh yang kurang baik membantu
terjadinya kejang otot karena menimbulkan
ketegangan ligamen dan regangan otot yang
berakibat spasme dan kerusakan sebagian dari
otot
 Gambaran Klinis
ketegangan dan nyeri yang tidak berdenyut

bilateral dengan nyeri yang terlokalisir di kepala

bagian depan, temporal atau belakang kepala,
leher dan punggung atas

Pada kronik disertai gangguan tidur yang

dirasakan setiap hari dengan sifat konstan
 nyeri kepala bisa sepanjang hari dan memberat
pada siang atau sore hari, sedangkan kualitas
nyerinya seakan penuh, diikat erat atau ditekan
kuat-kuat
 Tension Type Headache yang Infrequent

Kriteria Diagnostik
A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata <1 hari/bulan (<12
hari/tahun), dan memenuhi kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hari.
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :
Lokasi bilateral.
Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
Intensitasnya ringan atau sedang.
Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.
D. Tidak didapatkan :
Mual dan muntah (bisa anoreksia).
Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.
E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.
 Tension Type Headache yang Frequent

Kriteria Diagnostik
A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-1,5 hari/bulan selama paling
tidak 3 bulan (12-180 hari/tahun), dan memenuhi kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung 30 menit sampai 7 hari.
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas :
Lokasi bilateral.
Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
Intensitasnya ringan atau sedang.
Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.
D. Tidak didapatkan :
Mual dan muntah (bisa anoreksia).
Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.
E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.
 Tension Type Headache Kronik

Kriteria Diagnostik
A. Nyeri kepala timbul 15 hari/bulan, berlangsung > 3 bulan ( 180 hari/tahun)
dan juga memenuhi kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus-menerus.
C. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik berikut :
Lokasi bilateral.
Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
Ringan atau sedang.
Tidak memperberat dengan aktivitas yang rutin.
D. Tidak didapatkan :
Lebih dari satu keluhan : fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan.
Mual yang sedang atau berat, maupun muntah.
E. Tidak ada kaitan dengan penyakit lain.
 Probable Tension Type Headache

1. Probable tension type headache episodik yang infrequent

Kriteria diagnostik
A. Episode yang memenuhi semua kriteria A-D dari ETTH kecuali satu kriteria saja.
B. Episodenya tidak memenuhi kriteria dari migren tanpa aura.
C. Tidak berkaitan dengan penyakit lain.
2. Probable tension type headache episodik yang frequent
Kriteria diagnostik
A. Episodenya memenuhi semua kecuali satu dari semua kriteria Tension type headache episodik
yang frequent.
B. Episodenya tidak memenuhi kriteria dari migren tanpa aura.
C. Tidak berkaitan dengan penyakit lain.
3. Probable tension type headache kronik
A. Nyeri kepala timbul 15 hari/bulan selama > 3 bulan ( 180 hari/tahun) dan memenuhi
kriteria B-D.
B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus-menerus.
C. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik berikut :
Lokasi bilateral.
Menekan/mengikat (tidak berdenyut).
Intensitas ringa atau sedang.
Tidak diperberat dengan aktivitas yang rutin (berjalan atau naik tangga).
D. Tidak didapatkan :
Tidak lebih dari satu gejala fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan.
Mual yang sedang atau berat, maupun muntah.
E. Tidak ada kaitan dengan kelainan lain tapi ada atau telah ada dalam
dua bulan terakhir penggunaan obat yang berlebihan yang memenuhi
kriteria Medivation overuse headache.
 Penanganan Tension Type Headache

Penanganan umum nyeri kepala meliputi

Gaya hidup (life style) yang baik dan teratur.
Hindari faktor pencetus nyeri kepala.
Olahraga.
Pengobatan medikamentosa.
Terapi Farmakologis Tension Type Headache

Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu.

A. Analgetik: aspirin 1000mg/hari, acetaminophen
1000mg/hari, NSAIDs (Naproxen 660-750mg/hari,
Ketoprofen 25-50 mg/hari, Tolfenamic 200-400
mg/hari, asam mefenamat, fenoprofen, ibuprofen
800mg/hari, diclofenac 50-100mg/hari).
B. Caffein (analgetik ajuvan) 65 mg.
C. Kombinasi : 325 aspirin, acetaminophen + 40 mg
caffein.
 Terapi preventif farmakologis

Indikasi : perlu diberikan pada penderita yang

sering mendapat serangan nyeri kepala pada
tension type headache episodik serangan yang
lebih dari 15 hari dalam satu bulan (Chronic
tension type headache)
 Terimakasih
wassalamuallaikum.wr.wb