Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. TS

Umur : 22 tahun
Nama Suami : Tn. R
Usia : 26 tahun
Pendidikan : SMP
Menikah, lamanya : 1x, 9 bulan
Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 65 kg
Pekerjaan Pasien : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Mengger, Buah Batu
Rujukan : dr. Sp.OG
DPJP : dr. D., Sp.OG
Tanggal Masuk : 4 April 2017, Hari rawat 2, Post Partum Hari ke 1
 Anamnesis
Keluhan Utama : keluar lendir bercampur darah
dari jalan lahir
Anamnesis Khusus :
Pasien wanita G1P0A0 berusia 22 tahun,
mengaku hamil 9 bulan, datang dengan keluhan
keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
sejak 2 SMRS. 14 jam SMRS pasien mengatakan
keluar darah segar dari jalan lahir. Mulas jarang
dirasakan. Sebelumnya tidak ada riwayat jatuh
maupun trauma sebelum keluhan muncul.
Pasien dirujuk oleh dr. Sp.OG setelah ditemukan
Kepada Yth.
IGD RS Immanuel
Mohon perawatan atas
Ny. Tati Sumiati, 22 tahun
Alamat : Jalan Mengger, Buah Batu, Bandung
Keluhan : keluar cairan dari jalan lahir
Dx sementara: G1P0A0 gravida aterm +
oligohidramnion

dr. R., Sp.OG

Gerakan janin masih dirasakan,
pertama kali gerakan janin dirasakan
5 bulan yang lalu. Pasien tidak
mengeluhkan adanya nyeri
kepala/pusing, pandangan buram,
nyeri ulu hati, tidak ada kejang,
penurunan kesadaran. Tidak ada
gangguan BAB dan BAK
Anamnesis Khusus
HPHT : 26 Juni 2016
Taksiran Partus : 3 April 2017
Siklus Haid : 28 hari, teratur, 5-7 hari
Gerakan janin : dirasakan pertama kali 5
bulan yang lalu
 Riwayat Obstetri
Perkawi Ha Lama Penol Persalina JK BBL Umur Keadaa
nan mil kehami ong n& sekara n
ke lan komplikas ng sekaran
i g
1 Ham
il ini
Riwayat PNC: teratur ke Sp.OG setiap bulan
Riwayat KB : tidak memakai KB
RPD : asma (-), hipertensi (-), DM (-)
RPK : asma (-), hipertensi (-), DM (+)
Riwayat operasi : -
Golongan darah : O
 Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesan sakit : ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
.Tekanan Darah : 120/90 mmHg
.Nadi : 88x/menit, Reguler
.Respirasi : 20x/menit
.Suhu : 36,5 C
Kepala :
Conjunctiva Anemis : -/-, Ikterik : -/-
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : cembung gravida
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
 STATUS OBSTETRIKUS
Pemeriksaan Luar
TFU : 32 cm Pemeriksaan dalam

LP : 100 cm v/v : condiloma (+)

Letak : memanjang
His : 1x/10 menit,
10-15 detik
DJJ : 12-12-12
TBBJ : 2945 gram
Portio : tebal, kaku
Ketuban : (+)
Pembukaan: 1 cm
Presentasi : kepala
Hodge : I
 Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium
Hb : 9,3 g/dL
Ht : 29 %
Leukosit : 12.130 mm3 USG abdomen

Eritrosit : 3,9 juta/mm3 Foto Thorax

EKG
Trombosit : 309.000
/mm3
MCV : 77 fL
MCH : 24 pg/ml
 Diagnosis Masuk
G1P0A0 parturien 38-39 minggu kala I fase
laten + oligohindramnion + condiloma
 Tindakan
Rawat Inap
Infus RL 2L/24 jam
Observasi TTV, His
DJJ
Usulan Pemeriksaan
CTG
 Observasi
Waktu His DJJ Tanda Vital Keterangan
TD N R
00.30 (+) 12-12-12 120/90 88 22 Portio tebal kaku,
jarang pembukaan 1 cm
04.30 (+) 11-12-11 110/70 80 20
1x/10
menit,
10
08.30 (+) 11-12-12 120/80 86 20 Portio lunak,
1x/10 pendataran 50%,
menit, pembukaan 3 cm,
15 ketuban (+), hodge I
12.00 (+)2x/10 12-12-12 120/70 88 20 Portio lunak,
menit, pembukaan 4-5 cm,
20 ketuban (+)
13.00 (+) 12-12-12
2x/10,
20
FOLLOW UP PASIEN
9 MARET 2017
TTV :
T : 110/70 mmHg Makan (+), minum (+)
verban = kering
N : 80x/menit Mika miki = (+)
Kateter = (+)
R : 20x/menit Nyeri bekas opersi skala 2/10

S : 36,5 C