DEAD CASE

RSUD EMBUNG FATIMAH

BATAM
 Tn. Robi, 22 tahun
Diagnosa: Cedera Kepala berat GCS 4 dengan
Subdural Hemorrhage + Oedem Cerebri Berat
DPJP: dr. April, Sp.B
Dokter jaga : dr. Aryo, dr. Vina, dr. Rido
Tanggal 2 November 2016, Pukul 04.30 WIB

Kesadaran: Koma
GCS : E1M2V1

RPS: Pasien datang diantar polisi dalam keadaan penurunan kesadaran.

Os dikeroyok massa karena mencuri. Dipukul di kepala dan keluar darah
dari mulut dan hidung. OS langsung dibawa ke RSUD Embung Fatimah.
Minum alkohol (-)
O: Kesadaran: Koma, GCS 4 (E1M2V1)
P: - Infus Nacl 0.9% 20 tpm
TD: 160/80 mmhg, Nadi: 88x/m,
Respirasi: 30x/m, SP02: 99% - 02 5 lpm nrm
Kepala : terdapat hematoma dibagian - EKG
occipital, luka robek (-) - Pemasangan monitor
Mata: pupil 4mm/3mm refleks cahaya (-/-) - ketorolac 1 ampul
perdarahan di mata kiri (+) - asam traneksamat
mulut : perdarahan dari mulut, bau alkohol - suction jalan napas
(-)
- pasang kateter
THT : pendarahan dari hidung (+),
- pasang NGT
perdarahan dari telinga (-)
- cek dpl,, elekrolit, sgot/sgpt, golongan
Thoraks: paru: vesikular (+/+), Rh (-/-),
darah,hbsag
wheezing (-/-), memar (-)
- Konsul bedah
jantung: BJ1-2 normal
Abdomen: Bising usus (+), Distensi (-),
luka robek dan lecet (-), memar (-) A : cedera kepala berat dengan GCS 4
Ekstremitas: crt<2, sianosis (-) , fraktur (-)
HASIL LAB
Hb 15.3 gr/dL
Leukosit 34.800
Ht 43%
Eritrsoit 4,6jt
Trombosit 431.000
GDS : 192
HbsAg : (-)
Anti HIV : Non reaktif
 Pukul 05. 15 WIB Konsul dr. April, Sp.B dengan jawaban:
Pasang ETT
IVFD RL
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1
Injeksi ranitidin 3x1 amp
Injeksi ketorolac 1x1 amp
KIE keluarga kondisi pasien
CT scan kepala
Pukul 05. 45 lapor hasil CT scan kepala dan foto thorax ke dr. april belum dijawab
Pukul 05. 50 keluarga pasien masih berembuk dan belum menyetujui pemasangan ETT
Pukul 08.00 WIB dr. April menjawab hasil Head CT:
- Konsul Bedah Saraf
- Injeksi citicolin 3x500
- Injeksi asam traneksamat 3x500
HASIL CT SCAN KEPALA
 Pukul 08.10 WIB Konsul dr Haris Sp BS
KIE kembali keluarga untuk pasang ETT
Manitol 200cc IV Lanjut 100cc/ 4 jam jika TD sistolik > 100
Injeksi Fenitoin 3x100mg
Rujuk Pasien ke RS lain dengan Fasilitas ICU dan dokter bedah saraf (ICU RSUD
penuh dan alat untuk operasi ada yang tidak tersedia)
Pukul 08.50 keluarga setuju pemasangan ETT
Pukul 09.00 dilakukan pemasangan ETT oleh dr. Aryo, namun tidak berhasil karena
darah di mulut terlalu banyak
Pukul 09. 10 WIB konsul dr. Indra, Sp. An untuk pemasangan ETT
09. 15 WIB ETT dipasang oleh dr. Indra, Sp. An namun tidak dihubungkan ke ventilator
karena pasien masih dapat bernafas spontan dan saturasi 98%
 Pukul 09.30 WIB menelpon RSOB untuk rujuk pasien ICU full
Pukul 09.45 menelpon RSAB untuk rujuk pasien ICU full
Pukul 10.00 WIB KIE keluarga ICU RS lain full
Pukul 15. 15 WIB napas spontan (-) konsul dr. Indra, Sp. An, hubungkan ETT ke
ventilator, konsul dr. April, Sp.B KIE keluarga
Pukul 20.50 WIB: TD: -/-, N: -, dilakukan RJP 5 siklus, ROSC (-)
Pukul 21. 05 WIB:
TTV:
TD: tidak teraba N: Tidak teraba SP02: Tidak terbaca
EKG flat
Pupil dilatasi maksimal, refleks cahaya (-)
Pasien dinyatakan meninggal di depan keluarga dan perawat
EKG