MORNING REPORT

2 NOVEMBER 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama : NKR
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Br Tegallulung Bon Biu, Saba, Blahbatuh
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 29 Oktober 2016
 SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama : lemah separuh tubuh kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan, 65 tahun, suku Bali, kinan, datang ke IGD RSUP
Sanglah dalam kondisi sadar diantar oleh keluarga dengan keluhan
lemah separuh tubuh kanan terjadi mendadak 4 jam sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan lemah separuh tubuh kanan dirasakan terjadi
setelah pasien berjualan di pasar. Kelemahan pada tangan dan kaki
dirasakan tidak sama, pasien mengeluh tangan kanannya sulit
diangkat dan hanya bisa digeser dan kaki masih bisa berjalan tetapi
dengan berjalan menyeret. Kelemahan tersebut dirasakan menetap
hingga pasien dibawa ke rumah sakit. Tidak ada keluhan yang
memperberat maupun memperingan keluhan ini.
Pasien mengalami keluhan nyeri kepala yang mendadak dirasakan sekitar 6 jam
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dikatakan dirasakan di seluruh kepala dan
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dikatakan menetap hingga pasien dibawa ke rumah
sakit. Tidak ada faktor yang memperberat maupun memperingan keluhan nyeri
kepala ini. Nyeri kepala disertai muntah menyemprot sebanyak 2x berisi makanan.

Pasien juga dikatakan mengalami kejang pada tangan kanan sekitar 3 jam sebelum
masuk rumah sakit. Saat kejang tersebut pasien sadar tetapi gerakan tersebut
tidak bisa dihentikan oleh pasien. Kejang tersebut berlangsung kurang lebih 2
menit. Kemudian kejang berhenti dengan sendirinya berselang 1 jam kejang
kembali dengan tipe yang sama kurang lebih 1 menit dan kemudian berhenti
dengan sendirinya. Tidak ada keluhan yang memperberat maupun memperingan
keluhan kejang ini. Selama kejang lidah pasien tidak tergigit. Keluhan berkeringat,
perasaan tidak enak, dan perubahan prilaku sebelum kejang disangkal oleh pasien.
Selain itu pasien juga mengalami suara pelo yang terjadi
bersamaan dengan kelemahan separuh tubuh kanan
dikatakan oleh keluarga pasien bahwa sebelumnya bicara
pasien normal dan jelas tetapi tiba-tiba menjadi pelo dan
suara pasien menjadi tidak jelas.
Pasien juga mengalami bibir mencong ke kiri saat sedang
tersenyum dan lidah terdorong ke kanan saat lidah
dijulurkan. Hal ini disadari oleh keluarga pasien setelah
dilakukan pemeriksaan di UGD RSUP Sanglah.
Keluhan demam, kesemutan, berat badan menurun,
pandangan double, dan trauma disangkal oleh pasien.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
namun tidak pernah berobat. Riwayat kencing manis, serta trauma
disangkal.
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Ibu kandung pasien dikatakan mengalami hipertensi.
Riwayat kejang, penyakit jantung maupun kencing manis dalam
keluarga disangkal.

5. Riwayat sosial
Pasien merupakan seorang pedagang di pasar, kebiasaan merokok
maupun minum alkohol disangkal pasien dan keluarga.
OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
2. Status Present
TD : 200/120 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 36,5C
Skala nyeri : 2/10
3. Status General
Mata : Anemis -/- Ikterus -/-
THT : Normal
Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks cor : S1, S2 tunggal reguler ; murmur (-)
pulmo : ves +/+, ronkhi -/- wheezing -/-
Abdomen : hepar tidak teraba ; lien tidak teraba
Ekstremitas: hangat + l + ; edema - l -
+l+ -l-
GANGGUAN NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4V5M6
Meningeal sign (-)
Paresis Nervus VII Dekstra Supranuklear
Paresis Nervus XII Dekstra Supranuklear
Hemiparesis Flaksid Dekstra grade 2/3
Refleks Hoffman Tromner (+) Dekstra
Refleks Babinski (+) Dekstra
Bangkitan parsial sederhana Dekstra
SIRIRAJ SCORE
Kesadaran : sadar : 0 x 2,5 =0
Nyeri kepala : (+) :1x2 =2
Muntah : (+) :1x2 =2
Tekanan darah diastole : 120 : 120 x 0,1 = 12
Tanda atheroma : (-) : 0 x (-3) = -3
13-12=1 (SH)

Gajah mada score

- Penurunan kesadaran (-)
- Nyeri kepala (+) SH
- Babinsky (+)
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Cek DL, kimia darah, elektrolit
Pemeriksaan imaging
Rontgen Thoraks, CT Scan kepala tanpa
kontras
Pemeriksaan EKG
DIAGNOSIS
Diagnosis Topis
Kapsula Interna Sinistra

Diagnosis Banding
Stroke hemoragik
Stroke Non Hemoragik
Diagnosis Kerja
Stroke hemoragik + epilepsy simtomatik
dengan bangkitan parsial sederhana
 PENATALAKSANAAN UMUM
1.Breathing
Bersihkan mulut pasien bila ada muntahan, lender, gigi palsu,
dan lain-lain yang dapat menghalangi jalan napas.
Posisi terlentang dengan kepala ditinggikan 30 derajat
2. Blood
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm dan monitoring tekanan darah
3.Brain:
Menghentikan kejang dengan injeksi Diazepam 10 mg i.v. bolus
pelan bila kejang
4. Bladder
5. Bowel
Nurisi pasien (diet rendah garam)
 PENATALAKSANAAN KHUSUS
- MRS
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Pemberian obat antikejang injeksi Diazepam 10 mg i.v. bolus
pelan bila kejang
- Paracetamol 750 mg tiap 8 jam per oral
- Captopril 50 mg tiap 8 jam
- Amlodipin 10 mg tiap 24 jam
- Carbamazepine 200 mg tiap 12 jam per oral
- Asam folat 2 mg tiap 12 jam per oral
 TERIMA KASIH
MATUR SUKSMA