1

LAPORAN JAGA
(17/1/16)
2

IDENTIFIKASI

Nama : Tn.Murtijo Bin Martomo

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 8 Agustus 1969 (47 tahun)
Alamat : Rt.01 Rw.03, Kel.Limau, Kecamatan
Sembawa, Kab.Banyuasin
Pekerjaan : Petani
Status : Sudah menikah
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Medical Record : 973729
MRS : 17 Januari 2016
Dirawat : Yasmin A
3

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Mau kemoterapi seri ke 4

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk berdahak sejak 2 hari SMRS
4
ANAMNESIS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
+ 7 bulan SMRS, pasien mengeluh batuk berdahak, dahak
berwarna putih, banyaknya sekitar 1-2 sdm tiap batuk, darah tidak
ada, sesak ada, hilang timbul, dipengaruhi posisi, tidak dipengaruhi
cuaca dan aktivitas, pasien merasa nyaman jika miring ke kanan,
demam ada hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, keringat malam
tidak ada, keluhan nyeri dada tidak ada, nafsu makan menurun,
badan lemas ada, penurunan berat badan dengan drastis ada,
pandangan berkunang-kunang tidak ada, bangun malam hari
karena sesak tidak ada, pasien tidur dengan 1 bantal, muka
sembab tidak ada, kaki bengkak tidak ada, BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Pasien juga mengeluh timbul benjolan di leher kiri, sebesar
kelereng, tidak nyeri. Pasien lalu berobat ke bidan, diberi batuk
batuk sirup, keluhan berkurang, tetapi tidak sembuh.
5
ANAMNESIS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 2 bulan SMRS, pasien lebih sering mengeluh batuk berdahak,
dahak berwarna putih, banyaknya sekitar 1-2 sdm tiap batuk, darah
tidak ada, sesak ada, hilang timbul, dipengaruhi posisi, tidak
dipengaruhi cuaca dan aktivitas, pasien merasa nyaman jika miring ke
kanan, demam ada hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, keringat
malam tidak ada, keluhan nyeri dada tidak ada, nafsu makan menurun,
badan lemas ada, penurunan berat badan dengan drastis ada,
pandangan berkunang-kunang tidak ada, bangun malam hari karena
sesak tidak ada, pasien tidur dengan 1 bantal, muka sembab tidak ada,
kaki bengkak tidak ada, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasein juga
mengeluh benjolan di leher bertambah besar, sebesar telur ayam, nyeri
tidak ada. Pasien lalu berobat ke dokter umum, disarankan untuk
Rontgen dada, dirujuk ke RSMH, diperiksa dan dikatakan Ca Paru,
disarankan untuk kemoterapi bulan Desember 2016.
6

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 2 hari SMRS, pasien mengeluh batuk berdahak, sebanyak 1-
2 sdm, berwarna putih, kadang disertai darah, sesak tidak ada,
nyeri dada tidak ada. Pasien lalu berobat ke Poli RSMh untuk kontrol
dan dijadwal untuk kemoterapi seri ke 4.
7
ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit paru sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat penyakit ginjal disangkal.
Riwayat darah tinggi & kencing manis disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat batuk lama dengan demam pada keluarga disangkal.
Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal.
Riwayat penyakit paru dalam keluarga disangkal.
Riwayat darah tinggi & kencing manis dalam keluarga disangkal.
8
ANAMNESIS

RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok selama + 30 tahun sebanyak + 1 bungkus
rokok dalam 1 hari.
Riwayat penggunaan insektisida ada : pasien menggunakan
insektisida tanpa memakai masker dan sarung tangan selama
35 tahun.
Riwayat terpapar radiasi (-).

RIWAYAT PENGOBATAN
Riwayat kemoterapi 3 seri (sejak Desember 2016).
9

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan darah :110/80 mmHg
Nadi :108 x/ menit,
irama reguler, isi
dan tegangan
cukup.
Pernapasan :22 x/ menit BB : 35 kg
Temperatur :36,6C TB : 155 cm
IMT : 14,6
(Underweight)
10
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Spesifik
Kepala
Normosefali, simetris, rambut berwarna jagung, jarang,
pendek, lurus, halus, mudah dicabut, alopesia (+).

Mata
Madarosis (+/+), edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3 mm/3mm,
reflek cahaya (+/+).

Hidung
Deformitas (-/-), septum deviasi (-/-), cavum nasi lapang.
11
PEMERIKSAAN FISIK

Mulut
Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah
pucat (-), lidah kering (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), bibir
berwarna gelap.

Telinga
Kedua meatus acustikus eksternus tak ada kelainan, tophi (-),
nyeri tekan tragus (-), tidak keluar cairan dari MAE, ada sekret
atau serumen di liang telinga.

Leher
JVP (5-2) cmH2O, KGB teraba di reg,colli sinistra, diameter 8
cm, berwarna hitam, mobile, keras, nyeri tekan (-).
12
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Pulmo : Barrel chest (+), sela iga melebar, sudut costae > 90
derajat, statis hemithorax kiri lebih datar dari kanan,
dinamis hemithorax kiri tertinggal, stem fremitus
paru kiri menurun berbanding kanan, redup di
seluruh lapangan paru kiri, hipersonor di seluruh lapang paru
kanan, vesikuler paru kiri menurun, ronki (-),
wheezing (-).
Jantung: Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis tidak teraba,
thrill (-), batas jantung sulit dinilai, BJ I-II N, HR 108 x/
menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 4 jbac,

3jbpx, kenyal, permukaan licin, tepi tajam, nyeri tekan tidak
ada, lien ttb, lien tak teraba,
timpani (+) selain daerah hepar, bising usus (+) normal.
13
PEMERIKSAAN FISIK

Genital :Tidak diperiksa

Ekstremitas : deformitas (-), clubbing finger (+/+),
akral hangat (+/+), edema pretibial (-), tremor (-),
akral hangat (+/+).
14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (16 Januari 2017)
Hematologi Hitung Jenis Leukosit
Hemoglobin 10,6 (13,48,7-17,40 Basofil 0 (0-1%)
gr/dl) Eosinofil 2 (1-6 %)
Eritrosit 4,57 (4,40-6,30x103/mm3) Netrofil 70 (50-70)
Leukosit 12,0 (4,73- Limfosit 23 (20-40 %)
10,89x103/mm3) Monosit 5 (2-8 %)
Hematokrit 33 (41-51 %)
Trombosit 274(170-396x103/L
Kimia Klinik Hati
AST/SGOT 32 (0-38 U/L)
ALT/SGPT 21 (0-41 U/L)

Imunoserologi penanda tumor Ginjal

Cyfra 21-1 48,52 (<3,3 ng.mL) Ureum 28 (16,6-48,5 mg/dL)
Kreatinin 0,6 (0,50-0,90 mg/dL)
15

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Ro Thorax PA
(20.12.16)
Kesan: susp.
Tumor paru kiri
disertai
komponen
atelektasis dan USG abdomen
efusi pleura kiri. Tidak tampak
metastase
16
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil PA (20 Desember 2016)

Kesan : Large Cell Carcinoma pada paru kiri.

17

DIAGNOSIS

Large Cell Carcinoma Paru Kiri+ PPOK

Stabil + Malnutrisi
 RENCANA PEMERIKSAAN

Ro thorax AP, lat sinistra

USG abdomen
CT scan kepala
CT scan thorax
Bone Survey

18
19
PENATALAKSANAAN
Non farmakologis:
Edukasi
Istirahat

Farmakologis:
Kemoterapi seri ke IV
Ambroxol syr 3x1 c
As.Folat 3 x 1 mg tab PO
Vit B complex 1 x1 mg tab PO
20
PROGNOSIS

dubia ad malam