K

Dengaartu Ind
n Goto onesia
ng Ro S
yon
T
Implementasi Vedikaertolo
&
ng
Mekanisme Audit
Klaim

RSI ASY SYIFAA

BANDAR JAYA

Dr. Resti Ramadhani

1
 LATAR BELAKANG
1

5
 2. UPAYA SIMPLIFIKASI VERIFIK
1
VEDIKA (Verifikasi Di Kantor) 2 Pengembangan Sistem
1. Latar Belakang Pencegahan Kecurangan
. Verifikasi lambat (berdasarkan rekomendasi
. Handling Complain tanggung jawab RS KPK)
2. Tujuan DEFRADA
. Proses Verifikasi Lebih Cepat
3. Kesepakatan dan kesepahaman dengan (Deteksi Fraud Melalui
Rumah Sakit Pilot Project tentang Analisa Data Klaim )
pelaksanaan Vedika
VEDIKA (Verifikasisecara
4. Dilaksanakan Di Kantor)
bertahap di seluruh
Rumah Sakit, prioritas pelaksanaan pada RS
yang sudah siap
5. Pilot Project di 12 Rumah Sakit (12 Divisi
Regional) dimulai bulan April 2016
6. Sosialisasi internal dan eksternal (Faskes,
Asosiasi Faskes, Dinkes, Organisasi Profesi)
7. Persiapan Sarana dan Pra Sarana di Kantor
Cabang (Ruang Verifikasi, Komputer)

3
 Latar Belakang..2
eluhan Rumah Sakit
Verifikator mencoret Resume Medis &/
Verifikator Tidak melakukan konfirmasi
Laporan Operasi

Verifikator mengancam penundaan klaim Verifikator memasuki ranah medis

Posisi verifikator di Rumah Sakit menyebabkan kontak yang

intens antara verifikator dengan petugas RS dan Dokter Spesialis
sehingga menimbulkan bermacam kejadian dan membangun
persepsi yang berbeda
Proses Verifikasi membutuhkan waktu yang
lama

Menurunkan Kepuasan Faskes terhadap BPJS

Kesehatan
4
 Latar Belakang..3
Keluhan Verifikator BPJS Kesehatan
Merasa terancam dan lingkungan kerja
kurang nyaman

Merasa tidak dipercaya

Jumlah Klaim yang terus meningkat

Verifikasi yang terburu-buru karena

target waktu penyelesaian klaim

5
 GOAL

TRUST

FAIRNESS

SIMPLIFIKASI

VEDIKA
PERUBAHAN BISNIS PROSES
VERIFIKASI
6
Tampilan Tools Awal Vedika Beta 1.1
 Mekanisme Verifikasi Klaim Sebelum VEDIKA

Verifikas Rumah BPJS Centre Kantor Cabang

i Sakit berkas
Mengajukan Verifikator Ka Unit MPKR,
klaim menerima Kepala Cabang, Ka
berkas klaim Unit Keuangan
Melengkapi
berkas Persetujuan
Dispute Verifikasi
Konfirmasi Klaim
negosiasi
Umpan Balik
Persetujuan FPK
Cetak FPK Pembayaran

Penatalaksanaan Klaim Dispute SPNM

15 Hari

SEBELUM
VEDIKA
 Mekanisme Verifikasi Klaim VEDIKA
dan Audit Klaim

Verifikasi Pembayaran
Mengajukan Diterima di
dengan
Klaim KC
Aplikasi
Vedika AUDIT KLAIM

Purifikasi
Defrada
Filter Logic
Verifikasi Laporan
Audit
Verifikasi
Tindak lanjut
Audit

Umpan Balik Pengembalia

n Kelebihan
SETELAH Bayar
VEDIKA
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN

PROSPEKTIF CONCURREN !!
T Verifikasi NEW
Kesepakatan PEMBAYARAN
dengan VEDIKA KLAIM
Rumah Sakit

KOMITMEN DALAM
MELAKSANAKAN Verifikasi melalui
PERJANJIAN KERJA sistem
SAMA MERUPAKAN FKRTL melakukan
KUNCI PENTING DARI verifikasi klaim
internal sebelum
KENDALI MUTU diajukan dan
KENDALI BIAYA. melaksanakan audit
klaim RETROSPEKTI
F AUDIT KLAIM
PENGEMBALIAN
Tools
DAN SANKSI APLIKASI
 PELAKSANAAN VEDIKA
Verifikasi
administrasi
RUMAH SAKIT KC/KLOK BPJSK
Perhitungan berkas
sesuai TXT
BA serah terima dan Pra dan verifikasi
pencatatan di buku
registrasi klaim
purifikasi pelayanan
CETAK SEP Kasus klaim
lanjutan
warning
Pemisahan
PENDAFTARAN berkas
Layak,
tidak
layak,
10 hari pending
RJTL/ PROSES KIRIM
RITL 100 % KLAIM Data tidak
sesuai/layak
PENATA kembali ke
PIC RS untuk
REKENING PROSES
dilengkapi LAYAK
PENYUSUNAN RS SETUJU
CASE (lembar
BERKAS PER konfirmasi) BERKAS UMBAL
MANAGER
TANGGAL DAN FPK

CODING
Dikembalika AUDIT
n ke rs
untuk
TIM diperbaiki SELESAI
utk
VERIFIKATOR LAYAK ditagihkan BAYAR
INTERNAL RS ENTRI bulan
selanjutnya

5hari
CETAK SEP

PENDAFTARAN

PELAYANAN
RJTL/RITL

PENATA
REKENING

CODING

VERIFIKATOR
INTERNAL
ANALISA ALUR VEDIKA
Per tanggal

Proses
Per poli
Layak Klaim Penyusunan
spesialis
Berkas

Per urut SEP

VERIFIKATOR
INTERNAL
Penata
Rekening

Tidak layak Pengembalian

Coding
klaim Berkas

Pelayanan
YANG HARUS DISIAPKAN UNTUK
KLAIM VEDIKA
Bukti pembayaran

Pengajuan klaim

Surat pernyataan

Berita acara serah terima berkas klaim

Surat pernyataan tanggung jawab mutlak

Buku Penerrimaan klaim/register

Mengirim txt

Berkas lengkap
 PERSYARATAN KLAIM PASIEN
RAWAT INAP
Print INACBGS

Print SEP

FC Kartu BPJS

FC KTP, KK

Bukti Bayar (Peserta Mandiri)

Penunjang Medis (Lab, USG, EKG, RO, dll)

Surat Keterangan Cidera (Pernyataan, Surat Polisi, Jasa Raharja) Bila ada riwayat
cidera

Bukti tindakan medis (op, kuretase, partus)

Partograf (bila bukaan lebih dari 4cm) Pasien Kebidanan

Copy resep

Resume Medis harus lengkap, jelas dan terbaca

Laporan operasi harus lengkap , jelas dan terbaca

PERSYARATAN KLAIM PASIEN
RAWAT JALAN
Print INACBGS

Print SEP

FC Kartu BPJS

FC KTP, KK

Bukti Bayar (Peserta Mandiri)

Surat Rujukan FKTP (Bila pertama kali berobat)

Surat keterangan kontrol, Form harus sesuai (bila pasien masih dalam
perawatan rawat inap/rawat jalan)
Penunjang Medis (Lab, ro, EKG, Print USG, dll)

Bukti tindakan poliklinik (GV, Nebulisasi, Tambal gigi, Cabut gigi)

Surat Keterangan Cidera (Pernyataan, Surat Polisi, Jasa Raharja)

Copy resep

Resume Medis Lengkap

TERIMA
KASIH