SEMINAR KASUS

CEDERA KEPALA
BERAT

KELOMPOK III
KEPERAWATAN 2014
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
 ASUHAN KEPERAWATAN

Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 70 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk RS : 18 April 2017
Tanggal pengkajian : 18 April 2017
 PENGKAJIAN PRIMER

AIRWAY: jalan nafas tidak paten, terdapat secret, terdengar bunyi snoring

BREATHING: frekuensi napas 36 x/menit, dilakukan resusitasi jantung

paru dengan kompresi, terpasang O2, takipneu

CIRCULATION: Akral dingin, kulit pucat, tekanan darah 123/64 mmHg,

nadi 106 x/menit (tidak teratur), kemungkinan terjadi pendarahan
dibagian otak

DISABILITY: GCS 4= E1, V1, M2

EXPLOSURE: suhu 360C, ada jejas dibagian lutut (sebelah kiri ), terdapat
hematome dibagian kepala sebelah kiri
 TRIAGE
keluhan utama: jatuh terpeleseet

riwayat keluhan utama: pasien masuk ke rumah sakit dengan keluhan jatuh

pingsan, sebelumnya pada jam 09.00 pasien jatuh terpeleset dan mengenai

kepala pasien, setelah jatuh pasien masih sempat makan dan minum, tetapi

setelah itu pasien memuntahkan makanan yang ia makan, saat pukul 11.00

pasien sudah dibawa ke rumah sakit karena mengalami penurunan

kesadaran, sebelumnya pasien pernah mengalami stroke.

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 123/64 mmHg

Nadi : 106 x/menit

Pernafasan : 36 x/menit

Suhu : 360C
 PENGKAJIAN SEKUNDER

Kepala : bentuk kepala simetris, rambut tampak kusam

dan beruban, terdapat hematoma dibagian kepala sebelah
kiri

Leher : inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak terdapat jejas dileher, tidak terdapat pembengkakan
Dada :
inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, bentuk dada
simetris
Palpasi : tidak ada benjolan, gerakan paru saat inspirasi
dan ekspirasi sama.
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas snoring, frekuensi nafas
36x/menit, tidak ada bunyi wheezing dan ronchi
Jantung : mur mur ( - ), gallop ( - )
Lanjutan
Abdomen :
inspeksi : tidak mengalami acites, bentuk simetris,
tidak terdapat jejas
auskultasi : tidak dikaji
palpasi : tidak dikaji
perkusi : tidak dikaji
Genitalia : terpasang kateter, urin berwarna kuning
jernih.
Ekstremitas atas : terpasang infus dan srying pump
sebelah kanan
Ekstremitas bawah : terdapat luka dibagian kiri
( lutut )
Pemeriksaan penunjang : Foto thorax dan
EKG
Obat obatan

Ringer laktat : 20 tetes/ menit

Citicolin : 500 mg/2 jam

Ranitidine 25 mg/2 jam

Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan secret

Ds: -
Do:
Keadaan umum jelek

GCS: E1V1M2

Pasien terpasang infus

Terpasang O2 dengan nasal kanul 5 lpm

Terdapat secret ditenggorokan

Terpasang mayo

Suara nafas tambahan snoring

 Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
edema serebral dan peningkatan TIK

Ds: -

Do:
Keadaan umum jelek

GCS: E1V1M2

Pasien terpasang infus

Terpasang O2 dengan nasal kanul 5 lpm

Tekanan darah: 123/64 mmHg

Nadi: 106 x/menit

Pernafasan: 36 x/menit

Suhu: 360C