LAPORAN JAGA

KONSULEN :
DR MARIAM MAUKO, SPPD

DM Jaga : DM Cindy, DM Didi, DM Dessy

4 Juni 2016 pukul (14.00-20.00 WITA)

Pasien Pertama
I. Identitas Pasien
Identitas
Nama : Tn. SK
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 46 tahun
Agama : protestan
Suku bangsa : Timor
Status Pernikahan : menikah
Pekerjaan : Petani
Dirawat menggunakan : Umum
Masuk IGD,tgl, jam : 4 juni 2016 (09.00)
Masuk ruangan : teratai, 4 juni 2016 (16.30)
No. MR : 442909
II. Anamnesis (autoanamnesis) hari sabtu 4-6-
2016 waktu 17.00 WITA)
Keluhan utama : Nyeri perut kiri bawah sejak 3 hari SMRS
RPS : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut kiri bawah
yang menjalar sampai ke perut kanan bawah dan pinggang sejak 3 hari
SMRS. Nyeri muncul tiba-tiba seperti dicubit orang yang bersifat menetap
kira-kira selama setengah jam. Nyeri kadang hilang timbul dan dapat
muncul kembali secara tiba-tiba. Intensitas nyeri tidak berbeda baik pagi
siang ataupun malam. Nyeri yang dirasakan sifatnya bertambah berat
dengan aktivitas namun tidak berkurang dengan istirahat. Pasien mengaku
nyeri dapat dipicu dengan dengan kerja berat atau berlari sehingga hampir
tidak pernah melakukan pekerjaan berat dalam beberapa hari ini. Pasien
mengaku saat terjadi nyeri juga terjadi kram-kram sampai ke paha dan
lengan kanan. Nyeri seperti ini bukan yang pertama kali terjadi pada pasien.
Pasien mengaku sejak akhir tahun 2015 sering merasakan nyeri seperti ini
dan pasien biasa mengkonsumsi asam mefenamat dan amoxicillin untuk
meredakan nyeri, awalnya nyeri dapat hilang begitu saja dan dapat kambuh
dalam waktu antara 1 minggu sampai 1 bulan namun dalam beberapa hari
ini nyeri hanya berkurang untuk waktu sementara (1 hari) dan nyeri yang
dirasakan dapat kambuh kembali setelahnya dan menurut pasien nyeri
bersifat non stop sejak hari rabu.
selain nyeri perut kiri bawah yang menjalar sampai ke perut
kanan dan pinggang pasien juga mengeluhkan adanya rasa nyeri
saat berkemih sejak hari rabu. Saat berkemih pasien merasa
nyeri yang tajam dan seperti terbakar yang menjalar sampai ke
pinggang dan sehabis berkemih pasien merasa gemetar karena
terlalu nyeri namun hal ini sifatnya tidak menetap karena
berangsur-angsur menghilang setelah pasien habis berkemih. Hal
ini terjadi terus-menerus setiap kali pasien berkemih. Pasien juga
mengaku walaupun sudah minum banyak air setiap kali berkemih
kencing yang keluar hanya sedikit-sedikit berupa tetesan dan
berwarna kuning kemerahan. Hal ini tidak dipengaruhi oleh
aktivitas pasien. Hal ini sudah sering terjadi pada pasien sejak
akhir tahun 2015 bersamaan dengan keluhan nyeri perut kiri
bawah dan awalnya nyeri saat berkemih hanya terjadi sesekali
dan hilang timbul serta berkurang jika pasien banyak minum air
putih namun sekarang keluhan pasien bertambah parah. Pasien
mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan lain selain asam
mefenamat dan amoxicillin untuk mengurangi keluhannya
sebelum MRS.
Riwayat penyakit dahulu : pernah mengalami penyakit dengan gejala
yang sama pada tahun 2012 dan pernah keluar batu saat sedang
berkemih, sebelum keluar batu pasien sempat mengalami kencing
berdarah saat itu pasien mengkonsumsi ramuan obat kampung yang
terdiri dari rebusan daun kejibeling, kumis kucing dan akar alang-alang.
Setelah keluar batu saat berkemih keluhan dirasakan berkurang dan
menghilang.
Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien adalah seorang petani dan dirawat
dengan menggunakan jaminan BPJS kelas III
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga atau saudara dengan
riwayat penyakit yang sama
Riwayat Kebiasaan/Lingkungan : pasien menyangkal kebiasaan
merokok dan minum beralkohol.
Riwayat Pembedahan : pernah menjalani pembedahan di perut
bagian kanan bawah
III. Review Sistem
Kepala : - Gastrointestinal: nyeri
Mata: - ulu hati
Telinga : - Ginjal-Saluran kemih: -
Hidung: - Reproduksi-Genital:-
Mulut: - Neurologis: -
Tenggorokan: kering, Psikologis:
nyeri dan terasa gatal Kulit: -
Leher: - Endokrin:-
Jantung:- Muskuloskeletal: -
Paru: batuk-batuk
Dada: -
Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: GCS E4V5M6
sedang
TD: Nadi RR: 24x/menit Temp : 39,1 C
100/60 Frekuensi : 86 kali/menit
Irama: reguler Jenis Pernapasan:
Kualitas: kuat angkat torako-abdominal
TB : 160 BB : 60kg BMI: 23,4 Habitus: Atletikus
cm
Kepala & Leher
Kepala : rambut tampak hitam Hidung : Rhinore -/-, tidak ada
tidak mudah dicabut deformitas, deviasi septum-/-,
perdarahan -/-
Mata
Mulut :
Konjungtiva : anemis +/+
Mukosa bibir lembab
Sklera : ikterik -/-
Leher :
Pupil : bulat isokor KGB : Ukuran normal.
rcl +/+,rctl +/+
JVP : normal
Trakea : deviasi -/-
Tiroid : Ukuran normal
Thorax
Pemeriksaan Pulmo Anterior Posterior
Bentuk rongga dada: normal
Bentuk Tulang Belakang: Normal
Payudara : simetris, kelainan putting susu -, letak puting susu ditengah,
retraksi, kelainan kulit dan tanda-tanda radang -, ginekomastia-
Kulit : intak
Massa : -
Venektasi : -
KGB regional: ukuran normal
Paru Anterior
Inspeksi :
ICS : tidak melebar
Hemithorax D/S simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi :
KGB : ukuran normal
Nyeri tekan (-) Krepitasi (-) Tactile fremitus D/S : normal
 Perkusi
Sonor pada hemithoraks D/S
Batas Paru Hati setinggi ICS 6
Batas Paru lambung setinggi ICS 8 di linea axilaris anterior kiri
:
Auskultasi
Vesikuler + + Rhonki - -
+ + - -
+ + - -

Wheezing - -
- -
- -
 Paru Posterior
I: kelainan dinding dada dan kurvatura vertebra
P: tactile fremitus : normal D=S
P: Sonor D/S
A: ves - - Ronchi + +
+ + - -
+ + - -

wheezing - -
- -
- -
 Cor
Inspeksi : Ictus Cordis terletak di ICS 5 linea
midclavicula sinistra
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5
linea midclavicula sinistra
Perkusi : redup ;
batas jantung atas : ICS 2 linea parasternal kiri
batas jantung bawah : ICS 5 linea midclavicula
sinsitra
batas jantung kanan : ICS 3 linea parasternal kanan
batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen datar simetris
Auskultasi :Bising usus 4x/mnt kesan
normal
Palpasi :
Nyeri tekan suprapubik(+)
Hepar tidak teraba
Limpa tidak teraba
Perkusi : tympani
Palpasi ginjal bimanual: nyeri tekan pada palpasi ginjal
kiri
Nyeri ketok CVA (+/+)
Ektremitas
Motorik : Tenaga : 5 5
5 5

Tonus : n n
n n

Trofik : n n
n n

edema - -
- -

Pengisian kapiler : < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin Urinalisis
Hb 16,5 g/dl (N) Kuning Jernih
MCV 77,6 fL(L) BJ 1,033 (H)
MCH 29,0 pg (N)
Rasio Alb-Creat: 100 (+1)
MCHC 37,4 g/l (H)
Protein (+1)
RDW CV 20,35 (H)
Glukosa (+3)
Leukosit 8,37 10^3 /uL (N)
Neutrofil 48,1 % (L) Sedimen:
RBC: 97,3 (H)
Limfosit 30,6 % (N)
CAST: 0,45/ul (H)
Monosit 19,7% (H)
BACT: 19,3
Trombosit 177 x10^3 /uL (N)
 Clue and cue Problem DD Planning diagnosis Planning Therapy Planning Planning
list monitoring edukasi
1. 1.1. ISK 1.1.1 PNA Urinalisis rutin IVFD RL 20 tpm TTV Edukasi
-Pria 46 tahun Pemeriksaan Paracetamol Klinis tentang
- Nyeri perut kiri bawah mikroskopis 3x500mg p.o hygiene, cuci
menjalar sampai pinggang urin segar Ceftriaxone 1x2 setelah
dan perut kanan tanpa putaran gr iv bersenggam
- Dysuria 1.1.2 Kultur urin a
- Stranguria cystitis USG
- Polakisuria Pielografi IV
- Keluhan sejak akhir 2015 Faal ginjal
- Penggunaan asam (ureum
mefenamat setiap nyeri kreatinin)
kambuh GDS, bila
- Riwayat hematuria tahun meningkat cek
2012 GDP/2PP
- Riwayat keluar batu dari
uretra tahun 2012
- TD: 100/60
- 86 kali/menit
- S: 39,1 C
- RR: 24 kali/menit
- Nyeri tekan suprapubik
- Nyeri tekan ginjal kiri pada
palpasi bimanual
- Nyeri ketok CVA +/+
- Monosit 19,7% (H)
- Neutrofil 48,1 % (L)
- Urinalisis
- RBC 97,3 (H)
- CAST 0,45 (H)
- Protein (+1)
- Glukosa (+3)