LAPORAN KASUS POLIKLINIK

Pembimbing : dr. RR Dyah R.N, Sp.KJ

Umi Dyah Retnasih 29.08 1175 2013

Fathie Yaqan Risq Almasri Dano 29.08 1176 2013
Yunita Maharani Burhan 29.30 1230 2013
Dias Rahmawati Wijaya 29.30 1231 2013

STASE PSIKIATRI - RSUD KOTA BANJAR

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. O
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 62 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan Terakhir : SD
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung Salakambang,
Desa Selasari, Kec. Parigi
Tanggal Datang ke RS : 13 Juni 2017
 RIWAYAT PERAWATAN

Rawat Jalan : Belum pernah

Rawat Inap : Belum pernah

RIWAYAT PSIKIATRI

Tanggal : 13 Juni 2017

Anamnesis didapatkan dari pasien sendiri, Ny. O.
 Keluhan Utama

Mudah Khawatir
Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS pasien menemukan SMS di HP

suami dari selingkuhannya. Pasien mulai merasa khawatir,
keluar keringat dingin, jantung berdebar, letih lesu, napsu
makan berkurang, nyeri ulu hati, gemetaran, sakit kepala,
pegal-pegal, sedih, putus asa, sulit tidur, sering kencing,
sering mules. Pasien berobat ke Puskesmas dan kemudian
disarankan ke psikiater.
Riwayat Penyakit Dahulu

Gangguan psikiatrik
Tidak ada

Gangguan Medik
Dalam Batas Normal

Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif, alkohol dan
merokok.
Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan dalam keadaan yang sehat tidak ada trauma saat kehamilan
dan saat kehamilan ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, pada saat
persalinan ibu pasien ditolong oleh paraji.

Riwayat Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal (0 3 tahun)

Perkembangan fisiknya cukup baik, pola perkembangan motorik juga baik.
Riwayat tumbuh kembang pasien baik (sesuai dengan usianya).

Riwayat Kanak-kanak Pertengahan ( 3 11 tahun)

Pasien merupakan anak yang normal. Sejak sekolah, pasien memiliki banyak
teman, tidak pernah berkelahi / bermasalah di sekolah dan lingkungan
tempat tinggal. Kedua orang tuanya tidak pernah bermasalah dengan pasien.
Keluarga pasien sempat bermasalah karena ayah pasien pernah berselingkuh.
Riwayat Masa Pubertas dan Remaja

Hubungan spasienial
Sikap pasien terhadap orangtua, saudara, kerabat, dan tetangga cukup baik. Pasien dapat
bergaul dengan baik dengan keluarganya dan tetangganya.

Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien sampai SD kelas 6 , tidak ada hambatan dalam belajar.

Perkembangan kognitif
Pasien tidak memiliki gangguan belajar.

Perkembangan motorik
Selama ini dirasa baik dan normal. Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari
dengan baik seperti makan, minum, toilet, dan kebersihan diri.

Perkembangan empasieni dan fisik

Pasien dinilai memiliki empasieni yang biasa saja, kadang senang kadang juga sedih.

Riwayat psikpasieneksual
pada saat usia 17 pasien pernah dijodohkan, kemudian bercerai pada usia
pernikahan 7 bulan. Kemudian pasien menikah lagi , dan pada pernikahan kedua pasien sering
mendapati suaminya berselingkuh.
Riwayat Masa Dewasa

Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjual baju di pasar.

Riwayat pernikahan
Pernikahan pasien yang pertama pada saat pasien berusia 17 tahu, pasien
dijodohkan, kemudian bercerai pada usia pernikahan 7 bulan. Kemudian pasien
menikah lagi. Pada pernikahan kedua pasien mempunyai 2 orang anak perempuan.

Riwayat keagamaan
Pasien taat beribadah.

Riwayat aktivitas spasienial

Pasien bergaul baik dengan tetangga sekitar.

Riwayat hukum
Pasien tidak pernah bermasalah secara hukum.
Riwayat Keluarga

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang keseharian mengurusi suami
dan anak - anaknya. Suami pasien berinisial KP, berusia 62 tahun bekerja
sebagai buru harian. Anak pertama (perempuan, 39 tahun) sudah menikah,
tinggal di Rembang, dan sudah dikaruniai 2 orang anak. Anak kedua pasien
(perempuan, 37 tahun ) sudah menikah, sekarang tinggal bersama pasien, dan
sudah dikaruniai 1 orang anak.
Pasien (62 tahun) adalah anak pertama dari 1 bersaudara. Adik pasien
berjenis kelamin laki-laki yang sekarang bekerja di kehutanan yang berlokasi di
Sumatra. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan berjualan diwarung,
dan bapak adalah pedagang. Kehidupan rumah tangga orang tua pasien sempat
tidak harmonis, ketika pasien masih kanak-kanak, ayah pasien sempat
berselingkuh.

Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal serumah dengan suami, anak kedua pasien, menantu,
dan seorang cucu dari anak kedua.
Status Mental

DESKRIPSI UMUM

Penampilan
Pasien seorang perempuan, dengan tinggi 150 cm dan berat badan 60 Kg.
Pasien berkulit sawo matang, berpakaian bersih dan cukup rapih. Gamis
berwarna coklat dan berkerudung hitam. Kuku terpotong rapi dan tidak kotor.
Cara berjalan pasien tampak biasa saja
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak agak gelisah. Roman muka pasien khawatir dan gelisah. Kontak
ada. Rapport adekuat. Perhatian pasien kurang.

Pembicaraan (speech)
Cara berbicara : spontan, relevan
Volume berbicara : sedang
Kecepatan berbicara : sedang
Gangguan berbicara : tidak ada afasia, tidak ada disartria.
ALAM PERASAAN

Mood : sedih
Afek : cemas, depresif
Kesesuaian : sesuai

GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi
oAuditorik : Tidak ada
oVisual : Tidak ada
oTaktil : Tidak ada
oGustatorik : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

GANGGUAN PIKIR

Bentuk: Realistik
Proses Pikir
o Produktivitas : Baik
o Kontinuitas
Blocking : Tidak ada.
Assosiasi longgar : Tidak ada
Inkoherensia : Tidak ada.
Word salad : Tidak ada.
Neologisme : Tidak ada.
Flight of Idea : Tidak ada.
Sirkumstansial : Tidak ada
 Isi Pikir
Gangguan isi pikiran
oWaham
Bizarre : Tidak ada
Persekutorik/paranoid : Tidak ada
Curiga : Tidak ada
Kejar : Tidak ada
Referensi : Tidak ada
Kebesaran : Tidak ada
Thought of insertion : Tidak ada
Thought of broadcasting : Tidak ada
Thought of withdrawal : Tidak ada
oDelution of influence : Tidak ada
oObsesi : Tidak ada
oKompulsi : Tidak ada
oPreokupasi pikiran : Keluhan fisik
oPutus asa : Tidak ada
SENSORIUM DAN KOGNITIF

Kesadaran : Compos mentis

Orientasi : Baik
Waktu (pasien mampu menyatakan sekarang ini
siang/sore/malam)
Tempat (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada
di RS)
Orang (pasien tahu bahwa ia ke RSUD Banjar berobat dengan
dokter Psikiatri)
Daya ingat : Baik
Daya ingat jangka panjang (pasien dapat mengingat alamat rumah,
nama, umur)
Daya ingat jangka pendek (pasien dapat yang dilakukan pasien
sebelum berangkat ke RS)
Daya ingat yang baru-baru ini terjadi (pasien dapat mengingat
bahwa dia tidak bisa tidur 3 hari ini dan nyeri ulu hati hati yang
dirasakan emberat).
Daya ingat segera (pasien dapat mengingat nama dokter spesialis
jiwa)
Konsentrasi : Konsentrasi cukup
DAYA NILAI

Daya nilai spasienial : Baik

Menurut pasien mencuri adalah perbuatan tidak baik.

Uji daya nilai : Baik

Misalnya jika pasien menemukan dompet (dengan identitas pemilik) dijalan dan
terdapat uang Rp. 1.000.000,- ia akan mengembalikan dompet beserta uang
tersebut ke kantor Polisi

Daya nilai realitas: Tidak terganggu

REALITY TEST ABILITY (RTA) : TIDAK TERGANGGU

Pasien tidak memiliki gangguan waham, halusinasi, ilusi.

Tilikan : Tilikan derajat III

Yaitu : menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya
IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA

1. RTA : tidak terganggu

2. Mood
3. Afek
4. Gangguan persepsi
5. Gangguan bentuk pikir
6. Gangguan proses pikir
7. Gangguan isi pikir
8. Tilikan
: sedih
: cemas, depresif, sesuai
: halusinasi (-), ilusi (-)
: realistik
: tidak ada
: preokupasi keluhan fisik
: tilikan derajat III

Faktor stressor :
Masalah dalam rumah tangga
FORMULASI DIAGNpasienTIK
Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan kedalam :

AKSIS I : F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi

AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Belum ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah support system
AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 80-71
GAF SCALE Pemeriksaan 80-71

EVALUASI MULTIAKSIAL
Berdasarkan PPDGJ-III kasus ini digolongkan kedalam :

AKSIS I : F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresi

AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Belum ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah support system
AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 80-71
GAF SCALE Pemeriksaan 80-71
 DAFTAR MASALAH
Organobiologik : tidak ada
Psikologi : cemas, sedih, depresi
Sosial : Tidak ada masalah
Keluarga : Hubungan dengan suami tidak harmonis.

PROGNOSIS
Faktor - faktor yang mendukung kearah progonsis pasien baik :
Pasien mempunyai motivasi yang tinggi untuk sembuh.

Faktor - faktor yang mendukung kearah prognisis pasien buruk :

Tidak ada dukungan dari suami yang merupakan factor pencetus dari
pasien sehingga meskipun sudah di terapi secara maksimal tetapi tidak
ada perubahan perilaku dari suaminya maka pasien akan tetap seperti ini.

Kesimpulan prognpasienisnya adalah :

Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad malam
TATALAKSANA

Rawat jalan

Pengobatan:
Farmakoterapi
R/ Amitriptylin 12,5 mg
Aprazolam 0,5 mg
m.f pulvus da in caps dtd VII
(1 cap 0 0 )
R/ Amitriptylin 25 mg
Clobazam 10 mg
m.f pulvus da in caps dtd VII
(0 0 1 cap )
Psikoterapi : Memotivasi pasien agar minum obat
teratur dan kontrol rutin

Kognitif : pentingnya pengetahuan pasien thd

keadaan penyakit dan gejalanya

Sosial : Melibatkan pasien secara aktif dalam

kegiatan terapi aktivitas kelompok
 TINJAUAN PUSTAKA

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN

DEPRESI (F41.2)
 Definisi

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,

dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian
gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnpasienis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa
gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak
terus-menerus, disamping rasa cemas atau
kekhawatiran berlebihan.
 Manifestasi Klinis ANXIETAS
Kewaspadaan berlebihan
Ketegangan Motorik Hiperaktivitas Otonomik dan Penangkapan
berkurang

Kedutan otot/ rasa Nafas pendek/terasa Perasaan jadi

gemetar berat peka/mudah ngilu
Otot tegang/kaku/pegal Jantung berdebar-debar Mudah terkejut/kaget
Tidak bisa diam Telapak tangan Sulit konsentrasi pikiran
Mudah menjadi lelah basah/dingin Sukar tidur
Mulut kering Mudah tersinggung
Kepala pusing/rasa
melayang
Mual, mencret, perut
tak enak
Muka panas/ badan
menggigil
Buang air kecil lebih
sering
 Manifestasi Klinis ANXIETAS
Mood depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi
yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah
kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya dapat berupa :

Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang.
Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan
berdasarkan

Penderita harus menunjukkan

anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk
beberapa minggu sampai beberapa
bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi
khusus tertentu saja (sifatnya free
floating atau mengambang).
 Terapi

Anti depresan trisiklik, SSRI, dan

MAOI bermanfaat terhadap pasien-
pasien tertentu (terutama bagi
mereka yang disertai dengan
depresi). Sedangkan pasien dengan
gejala otonomik akan membaik
dengan -bloker (misal, propanolol
80-160 mg/hari).
 Prognosis

Prognosis Gangguan campuran kecemasan dan

depresi sukar untuk untuk diperkirakan. Namun
demikian beberapa data menyatakan peristiwa
kehidupan berhubungan dengan onset gangguan ini.
Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif
secara jelas meningkatkan kemungkinan akan
terjadinya gangguan. Hal ini berkaitan pula dengan
berat ringannya gangguan tersebut