LAPORAN KASUS BESAR

Stroke Iskemik (NHS)

Oleh:
Asri Mubarak
K1A1 11 051
Pembimbing:
dr. Happy Handaruwati, M.Kes, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN SMF-NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
STATUS
PASIEN
 IDENTITAS
Nama : Ny. N
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Wua-wua, Kendari
Tanggal masuk : 22 April 2017
No RM : 49-59-66
 ANAMNESIS
Keluhan utama: Lemah separuh badan

Pasien baru masuk dengan keluhan lemah separuh badan bagian

kiri yang dirasakan sejak tadi pagi. Keluhan ini dirasakan tiba-tiba
saat beristirahat. Nyeri kepala (+) nyeri ulihati (-), mual (-) muntah
(-) dan tidak ada penurunan kesadaran, BAB dan BAK baik kesan
Anamnesis normal.Riwayat penyakit: Hipertensi (+), DM (+), Dislipidemia (-).
Terpimpin Riwayat penyakit dahulu : Pasien baru pertama kali mengalami hal
seperti ini, ada riwayat Hipertensi. Riwayat penyakit jantung di
sangkal oleh pasien
Riwayat keluarga (-)
Riwayat kebiasaan : Rokok (-), alkohol (-), kopi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit sedang
b. Tanda Vital
Tekanan Darah : 200/120 mmHg
Nadi : 110x/menit (reguler)
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,50C
STATUS NEUROLOGIS
N.I Normosmia

Ptosis : D(-) / S(-)

Exoftalmus : D(-) / S(-)
Ptosis bola mata : D(-) / S(-)Pupil
Ukuran/bentuk : D (2,5mm/bulat) / S(2,5mm/bulat)
N.II, III, IV, VI Isokor/anisokor : D(isokor) / S(isokor)
RCL/RCTL : D(+/+) / S(+/+)
Refleks akomodasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan bola mata : Gerakan konyugat (gerakan voluntar)

Sensibilitas :normal
Motorik : Otot-otot pengunyahan normal
N.V Refleks dagu : Normal
Refleks kornea : (+/+)
 STATUS NEUROLOGIS
N.VII
a. Motorik
M. Frontalis M. Orbicularis M. Orbicularis
okuli oculi
Istrahat Baik Baik Baik
Mimik Baik Baik Baik
a. Sensorik
Pengecapan 2/3 anterior : tidak dilakukan pemeriksaan
 STATUS NEUROLOGIS
N.VIII Pendengaran dbn,

N.IX, X Pengecapan1/3 posterior lidah sulit

dinilai.Reflex batuk dan menelan normal.

N.XI Gerakan kepala dan leher normal, gerakan

bahu ada tahanan pada sisi kanan.

N.XII Deviasi lidah(-).

 STATUS NEUROLOGIS

Leher Abdomen Kolumna vertebralis

Kelenjar lymphe: Tidak Inspeksi:Skoliosis(-)

ada pembesaran Palpasi:Massa (-
Arteri karotis: dbn dbn dbn ),Nyeritekan(-)
Palpasi: normal Dbn Dbn Perkusi:Nyeriketok(-)
Auskultasi: bruit (-) Pergerakan: berkurang
Kelenjar gondok: Tidak dbn dbn Dbn Gibbus: (-)
ada pembesaran
 STATUS NEUROLOGIS
KESADARAN KEPALA

GCS : E4M6V5(composmentis) Posisi : di tengah

Tanda rangsangan meningeal: Bentuk/ukuran : normocephal

Kaku Kuduk (-),
Laseque Sign(-), Penonjolan : tidak ada
Kernig Sign(-)
Auskultasi : bruit (-)
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Pergerakan N N

Kekuatan 5 2 5 2

Tonus N N N N

Bentuk otot N N N N
 EKSTREMITAS
Refleks fisiologis: Refleks patologik :
Biceps N N Hoffmann : (-) / (-)
Triceps N N Tromner : (-) / (-)
Radius N N Babinski : (-) / (+)
Ulna N N Chaddock : (-) / (-)
KPR N N Gordon : (-) / (-)
APR N N Schaefer : (-) / (-)
Klonus : (-) Oppenheim : (-) / (-)
 STATUS NEUROLOGIS
Pergerakan abnormal
Sensibilitas Prorioseptif Fungsi kortikal Gangguan koordinasi
spontan :

Nyeri: Normal Rasa sikap: dbn Rasa diskriminasi: Tidak ada Tes jari hidung: sulit
Suhu: Tidak dilakukan Rasa nyeri dalam: dbn dinilai
pemeriksaan dbn Stereognosis: dbn Tes pronasi-supinasi:
Rasa raba halus: Sulit Dinilai
Menurun pada Ext. Tes tumit : Sulit
Inferior Dinilai
Tes pegang jari: Sulit
Dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin ( 22 April 2017)

Parameter Hasil Nilai rujukan

WBC 5,04 [10^3/uL] 3,6 11,0

RBC 4,03 [10^6/uL] 4,5 5,1

HGB 11,2 [g/dL] 12,3 15,3

HCT 34,2 [%] 36,0 45,0

MCV 84,9 [fl] 80,0 - 96,0

MCH 27,8 [pg] 28 33

MCHC 32,7 [g/dL] 33 36

PLT 160 [10^3/uL] 150 440

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Darah ( 22 April 2017) Kimia Darah ( 26 April 2017)

Parameter Hasil Nilai Parameter Hasil Nilai rujukan

rujukan GDS 396 mg/dl <200
GDS 271 mg/dl <200

Ureum 29 mg/dl 15-40

Creatinin 0,9 mg/dl 0,5-1,0

Kolest. Total 192 mg/dl 200

Trigliserida 85 U/L <200

 DIAGNOSIS KERJA
Klinis : Hemiparese sinistra
Topis : Arteri serebri media pada hemispher sinistra
Etiologi : NHS, HT Emergency, DM
 PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Bed rest
Fisioterapi
 PENATALAKSANAAN
medikamentosa
IVFD : NaCl 0,9% 20 tpm
Neuroprotektor : Citicolin 250 mg 1 A/12 jam/iv
Piracetam 2 x 800 mg
Antihipertensi : Amlodipin 1 x 10 mg (CCB),
Candesartan (ARB) 2 x 16 mg
H2 Reseptor antagonist : Inj. Ranitidine / 8 jam / IV
Antitrombotik : Asplet 1 x 80 mg
Insulin Injeksi : Novorapid 3 x 8 U
 PROGNOSIS
Qua ad vitam : Dubia ad Bonam
Qua ad functionam : Dubia ad Bonam
Qua ad sanationam : Dubia ad Bonam
ANALISIS KASUS
Perempuan Berdasarkan hasil penelitian, penderita
usia 55 tahun penderita laki-laki lebih banyak dari pada
perempuan dan profil usia dibawah 45
tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64
tahun sebanyak 54,7% dan diaatas usia 65
tahun sebanyak 33,5%
Pasien masuk Gejala yang timbul akibat penyumbatan arteri serebri media.
dengan keluhan 1. Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang
lemah separuh lebih ringan. Bila tidak di pangkal maka lengan lebih
badan bagian kiri menonjol.
yang dirasakan 2. Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh.
sejak tadi pagi. 3. Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia).
Nyeri kepala (+) 4. Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas.
nyeri ulihati (-), 5. Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan
mual (-) muntah (-) (tremor), kepala berputar (vertigo).
dan tidak ada 6. Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia).
penurunan 7. Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara
kesadaran, sehingga pasien sulit bicara (disatria).
8. Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan
kesadaran secara lengkap (strupor), koma, pusing,
gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap
lingkungan (disorientasi).
9. Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia)
TERIMAKASIH