Laporan Kasus

ENSEFALOPATI
Oleh :
Andi fitri tenriawaru
K1 a1 12 076
Helmianti busri
K1 a1 12 114
Pembimbing :
dr. H. Mustaring, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN-SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
2017
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : By. F
 Tanggal Lahir : 01 Mei 2017

Identitas pasien


Umur
Jenis kelamin
: 1 Bulan
: Laki-Laki
 Agama : Islam
 Alamat: Desa Wawobeau, Konawe Kepulauan
 Suku : Wawonii
 BBL : 3100gr
 PBL : Lupa
 No. RM : 50 40 71
 Tanggal masuk: 12 Juni 2017, Pukul 19.45 WITA
 Ruangan : Mawar Lt.2
 Cara Masuk : Melalui IGD RSUB
 Nama Ayah : Tn. Adring
 Umur : 29 tahun
 Pekerjaan : Petani
 Nama Ibu : Ny. Kusmida
 Umur : 19 tahun
 Pekerjaan : IRT
 ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu pasien

anamnesis
Keluhan utama : Kesadaran menurun
Pasien rujukan dari Rumah Sakit Konawe Kepulauan datang dengan kesadaran
menurun sejak 2 hari yang lalu sejak din rumah sakit konawe kepulauan disertai
kejang sebanyak 10x dengan durasi <15 menit diawali dengan demam sehari
sebelumnya. Keluhan lain seperti batuk (-) pilek (+) sesak nafas (-) sakit kepala (-)
mual (-) muntah (-) BAB dan BAK kesan normal.
Riwayat keluhan demam sebelumnya (-)
Riwayat keluhan penyakit lain(-)
Riwayat pengobatan sebelumnya di Rumah Sakit Konawe Kepulauan
IVFD D5 : 1/2 NS 20 TPM
Inj Dexamethason 1mg/8Jam/IV
Inj Cefotaxim 300mg/8Jam/IV
Mannitol 11cc/6Jam/IV
Riwayat penyakit lain sebelumnya (-)
Riwayat penyakit dalam keluarga(-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat kelahiran : Cukup bulan dan lahir dirumah ditolong oleh dukun.
Riwayat imunisasi (-)
Riwayat tumbuh kembang tidak diketahui.
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum Tanda Vital
KU : Sakit berat GCS 3 TD : (-)

PB : - cm
Nadi : 171x/menit
BB : 4400 gram
Pernapasan : 54x/menit
Status Gizi : -

Kesadaran : koma Suhu : 38,7 0C/axillar

PEMERIKSAAN FISIK
Pucat : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Turgor : Baik

Tonus : Baik

Busung : Tidak ada

STATUS GENERALISATA
Kepala Normocephal

Muka Simetris kanan dan kiri

Ubun-ubun Menutup (+) , membonjol (-) cekung (-)

Rambut Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

 pupil anisokor ( 2,5mm : 1,5 mm )

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-
Mata ), pupil bulat dan isokor, edema palpebra (-
/-) , mata cekung (-)
STATUS GENERALISATA
Rinhorea (-), perdarahan (-), cuping hidung
Hidung (-)

Telinga Otorrhea (-), deformitas (-)

Gigi, Bibir, Bibir tampak pucat (-), kering (-) gusi

berdarah (-), sianosis (-), stomatitis (-), tonsil
Mulut sulit dinilai,

Lidah Lidah kotor (-), tremor lidah (-)

LEHER
Pemb. kelenjar getah bening (-), kaku kuduk
(-), brudzinski I dan II (-), massa (-)

TORAKS
Inspeksi : Pergerakan simetris kanan dan kiri, retraksi
interkostal (-),
Palpasi : Nyeri tekan (-),massa (-) krepitasi (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, batas paru hepar
ICS V paru kanan depan
Auskultasi : Bronkovesikuler(+/+), ronkhi -/-, wheezing
-/-
JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tidak nampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas jantung kanan pada ICS V linea
parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi: BJ I/II reguler, S3 gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Distensi (-), asites (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)
 Hati : Tidak ada pembesaran
 Lien : Tidak ada pembesaran
 Kelenjar Limfe : Pem. Kel. getah bening (-)
 Alat Kelamin : Tidak ada kelainan
 Alat Gerak : Tidak ada kelainan

Tasbeh : Tidak ada

Col. Vertebralis : Skoliosis (-)
APR : +/+ Kesan normal
KPR : +/+ Kesan normal
 STATUS GENERALISATA

• Ukur lingkar lengan atas: - cm

PEMERIKSAAN • Ukur lingkar kepala: - cm
LAIN • Ukurlingkar dada : - cm
• Ukur lingkar perut: - cm
Hasil laboratorium
Darah Rutin (12/06/2017 ) Kimia
Darah (12/06/17)
 WBC 17,41 103/UL GDS 160mg/dL
 RBC1,99 106/UL
 HGB 5,5 g/dL
 HCT 18,4 %
 PLT 767 103/UL
Resume
 By. F, Laki-laki, 1 bulan rujukan dari Rumah Sakit Konawe Kepulauan
datang dengan kesadaran menurun sejak 2 hari yang lalu sejak di
rumah sakit konawe kepulauan disertai kejang sebanyak 10x dengan
durasi <15 menit diawali dengan demam sehari sebelumnya. Keluhan
lain seperti batuk (-) pilek (+) sesak nafas (-) sakit kepala (-) mual (-)
muntah (-) BAB dan BAK kesan normal

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan sakit berat, koma , GCS 3

nadi 171x/menit, pernapasan 54x/menit, suhu 38.70C. Pada
pemeriksaan umum, didapatkan rinorhea (+) pupil anisokor (2,5mm:
1,5mm).

 hasil laboratorium Darah Rutin (12/06/2017 )

WBC 17,41 103/UL
RBC 1,99 106/UL
HGB 5,5 g/dL
HCT 18,4 %
PLT 767 103/UL
Diagnosa : Encepalopathy
Penatalaksanaan

- IVFD D5% ½ NS 20 TPM Mikro

- Oksigen ½ liter/menit
- Inj Cefotaxim 300mg/ 8Jam/IV
- Inj Vit K 1mg/Im
- Inj Dexamethason 1mg/ 8jam/IV
- Inj diazepam 2,5mg/x/iv (jika kejang)
- Pct infus 50mg/iv/4jam
- Transfusi PRC 50cc selama 4 jam , 4 jam kemudian
masuk nacl 0,9% kemudian PRC 50cc sela 4 jam.
- Inj mannitol 11cc/6Jam/IV
 Tanggal Keluhan Instruksi Dokter
12/06/2017 S: kesdam, sesak (+) demam (+) P : - IVFD D5% ½ NS 20 TPM Mikro
O: TD; (-) BB : 4,4 Kg - Oksigen ½ liter/menit
N : 171x/m - Inj Cefotaxim 300mg/ 8Jam/IV
P : 54x/m - Inj Vit K 1mg/Im
S : 38.7°C - Inj Dexamethason 1mg/ 8jam/IV

FOLLOW UP PASIEN
Rhinorea (+), pupil anisokor
(2,5mm:1,5mm)
A : Encephalopathy
- Inj diazepam 2,5mg/x/iv (jika kejang)
- Pct infus 50mg/iv/4jam
- Transfusi PRC 50cc selama 4 jam , 4 jam
kemudian masuk nacl 0,9% kemudian PRC
50cc sela 4 jam.
- Inj mannitol 11cc/6Jam/IV

13/06/2017 S: kesdam, sesak (+) demam (+) P: - IVFD D5% ½ NS 20 TPM Mikro
O: TD; (-) BB : 4,4 Kg - Oksigen ½ liter/menit
N : 171x/m - Inj Cefotaxim 300mg/ 8Jam/IV
P : 54x/m - Inj Vit K 1mg/Im
S : 38.7°C - Inj Dexamethason 1mg/ 8jam/IV
Rhinorea (+), pupil anisokor - Inj diazepam 2,5mg/x/iv (jika kejang)
(2,5mm:1,5mm) - Pct infus 50mg/iv/4jam
A : Encephalopathy - Transfusi PRC 50cc selama 4 jam , 4 jam
kemudian masuk nacl 0,9% kemudian PRC
50cc sela 4 jam.
- Inj mannitol 11cc/6Jam/IV

14/06/2017 Meninggal dunia pukul 01.30 wita

 DEFINISI
kelainan fungsi otak
menyeluruh
Ensefalopati
Akut atau kronik, progresif
atau statis

Ensefalopati adalah disfungsi kortikal umum yang memiliki

karakteristik perjalanan akut hingga sub akut (jam hingga
beberapa hari), secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat
kesadaran, atensi minimal, halusinasi dan delusi yang sering
dan perubahan tingkat aktifitas psikomotor (secara umum
meningkat, akan tetapi dapat menurun)
EPIDEMIOLOGI
 Secara umum belum banyak diteliti,
 Penelitian di London : ensefalopati hipoksik iskemik
mencapai 150 per 57 ribu kelahiran hidup atau berkisar
2,64%.
 Penelitian di Australia Timur : 164 per 43 ribu
kelahiran hidup atau berkisar 3,8%.
 Diperkirakan berkisar 30% kasus ensefalopati pada
negara maju dan naik menjadi 60% pada negara
berkembang berkaitan dengan kejadian hipoksik
iskemik intrapartum.3
ENSEFALOPATI AKIBAT INFEKSI
 Ensefalopati adalah manisfestasi tersering dari sepsis
dan pasien sepsis dengan ensefalopati memiliki angka
kematian lebih tinggi dibandingkan tanpa
ensefalopati.
 Ensefalopati & ensefalitis harus dapat dibedakan,
dimana pada ensefalopati terjadi kerusakan fungsi
otak tanpa adanya proses inflamasi langsung di dalam
parenkim otak.
Perbedaan Ensefalopati dan Ensefalitis
 Manifestasi Klinis

 Penurunan tk. kesadaran

 Status konfusional fluktuatif, inatensi dan kebiasaan
yang tidak sesuai
 Gejala motorik : rigiditas paratonik, kejang
 Disfungsi saraf kranial dan lateralisasi jarang terjadi
dan harus dapat menyingkirkan penyebab lain yang
mungkin
 Tatalaksana

 Secara khusus masih belum ada, penanganannya

dilakukan dengan penanganan sepsis pada umumnya
(sesuai etiologi)
 Dibutuhkan terapi suportif seperti menjaga suhu
lingkungan yang hangat, memberi pengobatan
simptomatik seperti muntah, anemia dan demam.
Terima kasih