DISKUSI KASUS

JULI 2017

TBC Paru + Demam Tifoid

OLEH :

Fifi Fitri Yanti

K1A1 12 001
Miranty Aditya Hadini
K1 A1 12 110

Pembimbing :
dr.Hj.Jumhari Baco, M.Sc, Sp. A
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KESEHATAN ANAK
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NMs
Tanggal Lahir : 25 Februari 2003
Umur : 14 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. Pemuda, Kolaka
Suku : Bugi
BBL : 3800gr
PBL : Lupa
No. RM : 50 3x xx
Tanggal masuk : 13 Juli 2017, Pukul 18.30 WITA
Ruangan : Mawar Lt.2
Cara Masuk : Melalui IGD RSUB
Nama Ayah : Tn. Atto
Umur : 43 thn
Pekerjaan : PNS
Nama Ibu : Ny. Titin
Umur : 42 thn
Pekerjaan : PNS
 ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien
Keluhan utama : Demam
Pasien merupakan rujukan dari RS Benyamin Guluh Kabupaten Kolaka,
dengan keluhan demam tinggi terus menerus yang dialami sejak 7 hari yang lalu
sebelum masuk Rumah Sakit. Demam bersifat naik turun dan demam mulai
meninggi ketika sore menjelang malam hari. Selain itu keluhan pasien juga disertai
dengan batuk berlendir (+) berwarna kuning, darah (-), keringat malam (+), menggigil
(-), sesak (-), mual (+), muntah (+) 2 kali berisi cairan, penurunan nafsu makan (+),
penurunan berat badan (+) yaitu awal sebelum sakit berat badan pasien 44 kg
namun setelah sakit berat badan pasien menjadi 37 kg. BAK lancar kesan normal
namun menurut pasien selama di rawat di RS pasien tidak BAB selama 5 hari.
Riwayat keluhan demam sebelumnya (+)
Riwayat keluhan penyakit lain (TB Paru)
Riwayat kontak dengan penderita batuk dan pilek didalam keluarga dan lingkungan
disangkal.
Riwayat penyakit dalam keluarga(-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat pengobatan sebelumnya (+) Terapi OAT 1 Bln
Riwayat kelahiran : Cukup bulan dan berat bayi lahir normal
Riwayat imunisasi (+) lengkap (Hep. B, Polio, DPT, Thypoid, Campak, BCG)
Riwayat tumbuh kembang kesan normal
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tanda Vital

KU : Sakit Sedang TD : 100/60 mmHg

PB : 155 cm
Nadi : 120x/menit
BB : 37 kg
Pernapasan : 24x/menit
Status Gizi : Gizi kurang

Kesadaran : Composmentis Suhu : 38,9 0C/axillar

PEMERIKSAAN FISIK

Pucat : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Turgor : Baik

Tonus : Baik

Busung : Tidak ada

STATUS GENERALISATA

Kepala Normocephal

Muka Simetris kanan dan kiri

Ubun-ubun Menutup (+) , membonjol (-) cekung (-)

Rambut Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-

Mata ), pupil bulat dan isokor, edema palpebra (-
/-) , mata cekung (-)
STATUS GENERALISATA
Rinhorea (-), perdarahan (-), cuping hidung
Hidung (-)

Telinga Otorrhea (-), deformitas (-)

Gigi, Bibir, Bibir tampak pucat (+), kering (+) gusi

berdarah (-), sianosis (-), stomatitis (-), tonsil
Mulut sulit dinilai,

Lidah Lidah kotor (+), tremor lidah (-)

LEHER
Pemb. kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-),
brudzinski I dan II (-), massa (-)

TORAKS
Inspeksi : Pergerakan simetris kanan dan kiri, bentuk
dada barrel chest (-) retraksi interkostal (-),
Palpasi : Nyeri tekan (-),massa (-) krepitasi (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, batas paru hepar
ICS V paru kanan depan
Auskultasi : Vesikuler(+/+), ronkhi +/+, wheezing -/-
JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tidak nampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : batas jantung kanan pada ICS V linea
parasternal dextra, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi: BJ I/II reguler, S3 gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Distensi (-), asites (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)
Hati : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Limfe : Pem. Kel. getah bening (-)
Alat Kelamin : Tidak ada kelainan
Alat Gerak : Tidak ada kelainan

Tasbeh : Tidak ada

Col. Vertebralis : Skoliosis (-)
APR : +/+ Kesan normal
KPR : +/+ Kesan normal
 STATUS
GENERALISATA

Ukur lingkar lengan atas: 16 cm

PEMERIKSAAN Ukur lingkar kepala: 36 cm
LAIN Ukurlingkar dada : 45 cm
Ukur lingkar perut: 45 cm
 RESUME

Perempuan usia 14 tahun

Datang dengan keluhan demam tinggi sejak 7 hari yang lalu
Demam bersifat naik turun dan demam mulai meninggi ketika sore
menjelang malam hari
Keluhan lain batuk berlendir (+), keringat malam (+), mual (+),
muntah (+) 2 kali berisi cairan, penurunan nafsu makan (+),
penurunan berat badan (+)
BAK kesan normal, tidak BAB selama 5 hari
Riwayat keluhan yang sama terdahulu (-)
Riwayat penyakit lain (+) TBC Paru dalam pengobatan
Riwayat kontak dengan seseorang yg mempunyai keluhan yang
sama (-)
Riwayat pengobatan (+), pasien sementara mengkonsumsi OAT
sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat kebiasaan (+), pasien sering jajan sembarang di sekolah
 RESUME

Riwayat imunisasi dasar lengkap.

Riwayat persalinan, lahir normal dan langsung menangis, berat
badan lahir normal. Pasien minum ASI sampai usia 2 tahun.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit
sedang/sadar/gizi kurang.
TD: 100/60
Nadi 120x/menit
Pernapasan 24x/menit
Suhu 38,9 C
Ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paru
Pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan TB Paru
Pada pemeriksaan Gene X-pert didapatkan MTB detected medium
dan not rifampisin resisten.
Pemeriksaan Widal Test didapatkan Salmonella Typhii O 1/320.
 Diagnosa :
TBC Paru
+
Demam Tifoid
PENATALAKSANAAN

IVFD RL 30 tpm makro

Ranitidin 3 x 1 amp / 8 jam / iv
Kloramfenikol 4 x 500 mg / 6 jam / iv
Paracetamol 4 x 350 mg ( jika demam ) / 6 jam / iv
Rifampisin 1 x 100 mg
INH 1 x 75 mg
PZA 1 x 400 mg
Ethambutol 1 x 275 mg

Kebutuhan Cairan :
BB x kebutuhan cairan x tetesan = 37 x 60 x 20 = 30 tpm
24 (jam) x 60 (menit) 24 x 60
Ranitidin 150 mg (2 dd )
= dosis 2-4 mg/kgBB/kali setiap 8-12 jam
= 74-148 mg/kgbb/kali
= Dosis minimun 75 mg/kgbb/kali/ 12 jam
Paracetamol 60mg/ml 4dd 1
= dosis =10-15mg/kgbb/hari (4x sehari )
=60-90mg/kgbb/hari (4xsehari)
=60mg/kgbb/hari (4 x sehari)
Nebulasi Nacl 0,9% / 8 jam
 Tanggal Keluhan Instruksi Dokter
30/05/2017 SS: batuk kering (+), sesak(+), pilek(+), p : IVFD D5% 12 TPM
demam(+) mual(+) muntah (+), malas minum Oksigen liter/menit
ASI (+), rewel dan gelisah (+) Paracetamol 120mg/ml 4dd cth
O: TD; (-) BB : 6 Kg Dexamethason 2,5mg/ml/24jam
FOLLOW UP PASIEN
N : 184x/m
P : 56x/m
Nebulasi Nacl 0,9% / 8 jam

S : 38.3C
Rhinorea (+), bentuk dada barrel chest (+) ,
retraksi interkostal (+), wheezing (+/+)
A : Bronkiolitis

31/05/2017 S: batuk kering(+) sesak berkurang, pilek (+) P : IVFD D5% 12 TPM
,demam (+), mual (-) muntah (-), malas minum Oksigen liter/menit
ASI(+), rewel dan gelisah (+) Paracetamol 120mg/ml 4dd cth
O : TD; (-) BB : 6 Kg Dexamethason 2,5mg/ml/24jam
N : 178x/m Nebulasi Nacl 0,9% / 8 jam
P : 54x/m
S : 38,0C
Rhinorea (+), bentuk dada barrel chest (+),
retraksi interkostal (+) berkurang wheezing
(+/+)
A : Bronkiolitis

01/06/2017 S: batuk kering berkurang , sesak (-), pilek (+) P : IVFD D5% 12 TPM
,demam (-), mual (-) muntah (-), malas minum Stop pemberian oksigen Paracetamol 120mg/ml 4dd
ASI berkurang , rewel dan gelisah berkurang cth (bila demam)
O : TD; (-) BB : 6 Kg Dexamethason 2,5mg/ml/24jam
N : 157x/m Stop pemberian Nebulasi Nacl 0,9% / 8 jam
P : 46x/m
S : 37,2C
Rhinorea (+), bentuk dada barrel chest (+)
bminimal, retraksi interkostal minimal, wheezing
(+/+) minimal
A : Bronkiolitis
02/06/2017 Pasien di bolehkan pulang
Penyakit infeksi respiratorik akut (IRA) bawah
yang di tandai dengan adanya inflamasi pada
bronkiolus

Secara klinis ditandai dengan episode pertama

wheezing pada bayi yg didahului dgn gejala IRA
Invasi Respiratory Synscitial Virus (RSV) 95%
- Adenovirus
- Virus Influenza
- Virus Parainfluenza
- Rhinovirus
- Mikoplasma
 Usia 2-24 bulan
Usia 2-8 bulan
Angka morbiditas dan
mortalitas lebih tinggi pada
negara berkembang
Bronkiolitis terjadi 1,25 kali daripada negara maju
lebih banyak pada bayi laki-
laki

Paling sering bayi laki-laki

berusia 3-6 bulan yang
tidak mendapaatkan ASI dan
hidup di lingkungan padat
penduduk
Status sosial ekonomi yang rendah
Jumlah anggota keluarga yang besar
Perokok pasif
Berada pada tempat penitipan anak atau
tempat dengan lingkungan yang padat penduduk

Bronkiolitis lebih berat :

oBayi muda
oBayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan
oBronchopulmonary dysplasia
oPrematuritas
o Immunocompromized
 NEXT

Infeksi Virus Resistensi bronkiolus

Pada epitel Selama fase inspirasi dan
bersilia ekspirasi
bronkiolus

Air trapping dan

Obstruksi - Edema hiperinflasi
bronkiolus - Sekresi mukus

Atelektasis akibat
obstruksi total
Infiltrasi limfosit
peribronkial dan Hipoksia
edema submukosa Jaringan

Gangguan proses Ventilasi

Hambatan aliran pertukaran udara berkurang Hipoksemia
udara yg besar di paru
PATOFISIOLOGI
Riwayat terpajan pada anak atau dewasa Pernapasan 60-80x/menit
yg menderita penyakit pernapasan
ringan Sianosis dapat terjadi
Infeksi ringan pada saluran pernapasan Cuping hidung melebar
atas disertai bersin.
Penggunaan otot-otot pernapasan
Penurunan nafsu makan
(retraksi interkostal dan
Demam
subkostal)
Batuk mengi
Dispnea
Iritabilitas
DIAGNOSis

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Skor RDAI

PENATALAKSANAAN
Gejala awal : pilek ringan, batuk, dan demam.
1-2 hari kemudian : batuk + sesak napas.
Sianosis
Merintih
Napas berbunyi
Muntah setelah batuk
Rewel
Penurunan nafsu makan

DIAGNOSA
Takipnea Ronki
Takikardi Sianosis
Suhu > 38.5oC Bisa apnea
Ekspirasi memanjang-wheezing
Napas cuping hidung
Retraksi interkostal

DIAGNOSA
 Identifikasi Virus
Radiologi Memeriksa sekresi nasal dgn
spesifik teknik imunofluoresens
- Hiperinflasi untuk RSV dan beberapa
- Diafragma datar virus lain.
- Penonjolan ruang Darah Rutin
retrosternal spesifik
- Penonjolan ruang
interkostal
-Bercak infiltrat
-Penebalan peribronkial
- Atelektasis

DIAGNOSA
 Skor Respiratory Distress
Assesment Instrument (RDAI)
SKOR Skor
Maksimal
0 1 2 3 4
Wheezing
-Ekspirasi 0 Akhir 1/2 3/4 Semua 4
-Inspirasi 0 Sebagian Semua 2
-Lokasi 0 2 dr 4 lap 3 dr 4 lap 2
paru paru
Retraksi
-Supraklavikular 0 Ringan Sedang Berat 3
-Interkostal 0 Ringan Sedang Berat 3
-Subkostal 0 Ringan Sedang Berat 3
TOTAL 17

Kategori Ringan = skor < 3

Kategori Sedang = Skor 3-15
Kategori Berat = skor > 15
DIAGNOSIS BANDING ANAK DENGAN WHEEZING

DIAGNOSIS GEJALA
Asma o Riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan
pilek
o Hiperinflasi dinding dada
o Ekspirasi memanjang
o Berespons baik terhadap bronkodilator

Bronkiolitis o Episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun

o Hiperinflasi dinding dada
o Ekspirasi memanjang
o Gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai
o Respons kurang / tidak ada respons dengan bronkodilator

Wheezing berkaitan o Wheezing selalu berkaitan dengan batuk dan pilek

dengan batuk atau pilek o Tidak ada riwayat keluarga dengan asma/eksem/hay fever
o Ekspirasi memanjang
o Cenderung lebih ringan dibandingkan dengan wheezing akibat asma
o Berespons baik terhadap bronkodilator
 DIAGNOSIS BANDING ANAK DENGAN WHEEZING

Benda asing o Riwayat tersedak atau wheezing tiba-tiba

o Wheezing umumnya unilateral
o Air trapping dengan hipersonor dan pergeseran mediastinum
o Tanda kolaps paru

Pneumonia o Batuk dengan napas cepat

o Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
o Demam
o Crackles/ ronki
o Pernapasan cuping hidung
o Merintih/grunting

DIAGNOSA
Antibiotik diberikan bila perlu
Bronkodilator masih kontroversial
Kortikosteroid belum dapat dibuktikan
bermanfaat
Antivirus tidak rutin dibeikan
Imunoterapi masih dalam penelitian
OKSIGEN
Beri oksigen pada semua anak dengan
wheezing dan distres pernapasan berat.
Metode yang direkomendasikan untuk
pemberian oksigen adalah dengan nasal
prongs atau kateter nasal. Bisa juga
menggunakan kateter nasofaringeal.
Pemberian oksigen terbaik untuk bayi
muda adalah menggunakan nasal
prongs.
Perawatan Penunjang
o Jika anak demam ( 39oC) yang
tampak menyebabkan distres, berikan
parasetamol.
oPastikan anak yang dirawat di
rumah sakit mendapatkan cairan
rumatan harian secara tepat sesuai
umur, tetapi hindarkan kelebihan
cairan/overhidrasi.
o Anjurkan pemberian ASI dan cairan
oral.
oBujuk anak untuk makan sesegera
mungkin setelah anak sudah bisa
makan.
Tension Pneumothorax
yg diikuti dengan distres
KOMPLIKASI
pernapasan dan
pergeseran jantung.

Imunisasi PENCEGAHAN
Beberapa studi kohort menghubungkan infeksi bronkiolitis akut
berat pada bayi akan berkembang menjadi asma. Suatu studi
kohort prospektif menemukan bahwa 23% bayi dengan riwayat
bronkiolitis berkembang menjadi asma pada usia 3 tahun,
dibandingkan dengan 1% pada kelompok control (OR : 28; 95%
Cl 4-1235)
Penelitian di Norwegia menunjukkan bahwa bayi yang dirawat
dengan bronkiolitis mempunyai kecenderungan menderita asma
dan penurunan fungsi paru pada usia 7 tahun dibandingkan
dengan kontrol