4151151468
Nama : Nn. PD
Usia : 18 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Ruangan :9
-Jantung :
-Jantung
Irama : reguler
Batas kanan: ICS IV linea sternalis dextra
Bunyi jantung pokok:
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
M1 > M2, P1 < P2, T1 > T2, A1 <A2, A2>P2
Batas atas : ICS II Linea sternalis Sinistra
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung : Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada
Thorax belakang 4. Auskultasi
1. Inspeksi Suara pernafasan : VBS kanan=kiri
Bentuk : Simetris Suara tambahan : Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Pergerakan : Simetris Vocal Resonance : Kanan=kiri
Kulit : Tidak ada kelainan,
Vesikel zosteriformis (-) Abdomen :
Muskulator : Tidak ada kelainan 1. Inspeksi :
Bentuk : Datar,
2. Palpasi Kanan/kiri Otot dinding perut: Tidak ada kelainan
Sela iga : Tidak melebar/menyempit Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan Umbilikus : tidak menonjol
Vocal Fremitus : Kanan=kiri Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak ada
3. Perkusi Kanan/kiri Venektasi : Tidak ada
Perkusi perbandingan: Sonor/sonor
Batas bawah : Vertebra thorakal X
Peranjakan : 1 sela iga
2. Auskultasi Hepar : Tidak teraba
Bising usus : (+) Normal Besar : Tidak teraba
Bruit : Tidak ada Konsistensi :Tidak teraba
Lain-lain : Tidak ada Permukaan : Tidak teraba
3. Perkusi Tepi : Tidak teraba
Suara perkusi :Timpani Nyeri tekan :Tidak teraba
Asites : Tidak ada
Pekak samping : Tidak ada Lien :Tidak teraba,
Pekak pindah : Tidak ada Pembesaran : Tidak teraba
Fluid Wave : Tidak ada Konsistensi : Tidak teraba
4. Palpasi Permukaan : Tidak teraba
Dinding perut : Lembut Insisura : Tidak teraba
Nyeri tekan lokal : Nyeri tekan suprapubis Nyeri tekan : Tidak teraba
Nyeri tekan difus : Tidak Ada Ruang traube : Kosong
Nyeri lepas : Tidak ada Tumor/massa : Tidak teraba
Defence Muskuler: Tidak ada Ginjal : Tidak teraba Nyeri tekan : -/-
Ballotement ginjal : -/-
CVA* : Nyeri ketok +/-
Lipat paha Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Inspeksi : Sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kel.getah bening: Tidak dilakukan pemeriksaan Extremitas (anggota gerak) : atas / bawah
Hernia : Tidak dilakukan pemeriksaan 1. Inspeksi
- Palpasi : - Bentuk : Tidak ada kelainan /Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan - Pergerakan: Tidak terbatas /Tidak terbatas
Kel. Getah bening: Tidak dilakukan pemeriksaan - Kulit : Tidak ada kelainan/ Tidak ada kelainan
Hernia : Tidak dilakukan pemeriksaan - Otot : Tidak ada kelainan / Tidak ada kelainan
Pulsasi A. Femoralis: Tidak dilakukan pemeriksaan - Edema : Tidak ada / Tidak da
- Auskultasi : - Clubbing finger : Tidak ada
Arteri femoralis : Tidak dilakukan pemeriksaan - Palmar eritem : Tidak ada
2. Palpasi Neurologik
Nyeri tekan: Tidak ada / Tidak ada Refleks fisiologik :
Tumor : Tidak ada / tidak ada KPR : +/+
Edema (pitting/non pitting): Tidak ada
APR : +/+
Pulsasi arteri : A. Radialis (+/+)/ A.
Dorsalis pedis (+/+) Refleks patologik : -/-
Rangsang meningen :-
Sendi-sendi Sensorik : +/+
Inspeksi
Kelainan bentuk : Tidak ada
Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Fluktuasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. DARAH
Hb : 12,8 g/dL MCV : 80,2 fl
Lekosit* : 18.600 /uL MCH : 26,9 pq
Eritrosit : 4.600.000/uL MCHC : 33,6 g/dl
Trombosit : 186.000/uL RDW : 12,5 %
Hematokrit : 37,2 %
Hitung Jenis :
Basofil 0,2%
Eosinofil 1,5%
Segmen 72,5%
Limfosit 25,4%
Monosit 6,6%
2. URINALISA
Urobilinogen : 1,0
Makroskopis
Keton Urin : negatif
Warna* : kuning keruh Darah samar* : trace
Nitrit* :+
Berat Jenis : 1.025 Sedimen Urin
Protein* : 1+
Glukosa : negatif
Bilirubin : negatif
Seorang wanita berusia 18 tahun, belum menikah, pekerjaan sebagai
mahasiswi, datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan sejak 2 hari
yang lalu yang dirasakan terus menerus. Keluhan disertai demam, menggigil,
mual, dan muntah. Pasien selalu membersihkan daerah kemaluan setelah BAB
dan BAK dari arah belakang ke depan. Pasien jarang minum air putih, sehari
hanya minum 500 cc. Pasien memiliki riwayat infeksi saluran kemih 1 bulan yang
lalu. Keluhan ini dirasakan pertama kali. Pasien belum mengobati keluhan nyeri
pinggangnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Sakit sedang
Tanda vital:
Tekanan darah 120/80 mmHg
Nadi 96x/menit
Respirasi 20x/menit
Suhu 37,0 0C
Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut didapatkan :
Kepala Mata : Sklera : ikterik -/-
Konjungtiva : anemis -/-
Mulut : tidak ada kelainan
Leher dalam batas normal
Thorak Bentuk dan gerak simetris
Cor : Batas jantung tidak melebar, BJ S1 S2 murni regular
Pulmo: Gerak simetris, VBS normal kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen Datar, soepel, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok cva -/+
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Tidak ada kelainan
Pada pemeriksaan laboratorium Urinalisa
didapatkan : Makroskopis
Hb : 12,8 g/dL Protein : 1+
Lekosit : 18.600 /uL Kimiawi
Eritrosit : 4.600.000/uL Nitrit : 1+
Trombosit : 186.000/uL
Hematokrit : 37,2 % Sedimen urin:
Hitung Jenis : Basofil 0,2% Leukosit : 10-12/lpb
Eritrosit : 6-8/lpb
Eosinofil 1,5% Epitel : 5-6/lpb
Segmen 72,5%
Limfosit 25,4%
Monosit 6,6%
DIAGNOSIS BANDING
1. Pielonefritis Akut Dextra
2. Abses Renal Dextra
DIAGNOSIS KERJA
Pielonefritis Akut Dextra
1. Darah Rutin
2. Urinalisa (makroskopis, kimiawi dan sedimen urin)
3. Kultur Urin (Gold standar)
4. Foto BNO-IVP
Umum:
1. Tirah baring
2. Minum air putih 2L per hari
3. Menjaga higienitas alat kelamin
4. Edukasi pasien cara membersihkan alat kelamin
Medikamentosa:
1. IVFD RL 20 tpm
2. Ceftriaxone 2 x 1 gr (injeksi)
3. Paracetamol 3 x 500 mg (bila perlu)
4. Ondancetron 3 x 4 mg
Quo Ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad Functionam : Ad bonam