Anda di halaman 1dari 29

Oleh: Rika Cahya

4151151468
Nama : Nn. PD

Usia : 18 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jalan Sonia Winata No. 23 RT. 03/07 Bandung Barat

Ruangan :9

Dikirim oleh : IGD

Tanggal dirawat : 21 Desember 2016

Tanggal diperiksa : 22 Desember 2016


Keluhan utama: Nyeri pinggang kanan
Anamnesa Khusus :
Keluhan nyeri pinggang kanan yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri pinggang kanan dirasakan terus menerus. Keluhan nyeri pinggang kanan
disertai demam dan terkadang menggigil, mual dan muntah sebanyak 2 kali
berisi sisa makanan.
Pasien selalu membersihkan daerah kemaluan setelah BAB dan BAK dari
arah belakang ke depan. Pasien sering menahan buang air kecil, jarang minum
air putih, dalam sehari minum air putih kurang lebih 500 cc. 1 bulan yang lalu
pasien pernah mengeluh buang air kecil terasa perih, air kencing sedikit-sedikit
dan sulit menahan kecing. Keluhan tersebut sudah diberi obat tapi obat tidak
dihabiskan.
Tidak ada keluhan buang air kecil keluar batu. Tidak ada keluhan buang
air kecil berdarah. Tidak ada riwayat benturan pada pinggang pasien. Tidak
ada riwayat mengangkat beban berat. Tidak ada kelainan kulit pada daerah
pinggang pasien. Nyeri pinggang tidak menjalar ke pangkal paha.
Keluhan nyeri pinggang timbul pertama kali. Pasien belum mengobati
keluhan nyeri pingganggnya, dan hanya minum parasetamol untuk keluhan
demamnya.Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi.
Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki penyakit batu saluran kemih.
Keluhan keadaan umum : Keluhan organ kepala :
Panas badan : Ada Penglihatan : Tidak ada
Tidur : Tidak ada Hidung : Tidak ada
Edema : Tidak ada Lidah : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada Gangguan menelan : Tidak ada
Haus : Tidak ada Pendengaran : Tidak ada
Nafsu makan : Tidak ada Mulut : Tidak ada
Berat badan : Tidak ada Gigi : Tidak ada
Suara : Tidak ada
Keluhan organ di leher :
Keluhan organ di perut :
Rasa sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada Nyeri lokal : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Nyeri tekan : Ada,
Nyeri seluruh perut : Tidak ada
Keluhan organ di thorax : Nyeri berhubungan dengan :
Sesak nafas : Tidak ada -Makanan : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada -BAB : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada -Haid : Tidak ada
Batuk : Tidak ada Perasaan tumor di perut : Tidak ada
Jantung berdebar : Tidak ada
Muntah-muntah : Ada
Diare : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Tenesmi ad ani : Tidak ada
Perubahan dalam BAB : Tidak ada
Perubahan dalam miksi : Tidak ada
Perubahan dalam haid : Tidak ada
Keluhan tangan dan kaki : Keluhan-keluhan lain :
Rasa kaku : Tidak ada Kulit : Tidak ada
Rasa lelah : Tidak ada Ketiak : Tidak ada
Nyeri otot/sendi : Tidak ada Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada
Kesemutan/baal : Tidak ada Keluhan kelenjar endokrin :
Patah tulang : Tidak ada 1. Haid : Tidak ada
Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada 2. DM : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada 3. Tiroid : Tidak ada
Luka/bekas luka : Tidak ada 4. Lain-lain : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
a. Gizi :
Kualitas : cukup
Kuantitas : cukup
b. Penyakit menular : Tidak ada
c. Penyakit turunan : Tidak ada
d. Ketagihan : Tidak ada
e. Penyakit venerik : Tidak ada
Keadaan Umum Keadaan Sirkulasi
Kesadarannya : Compos Mentis Tekanan darah: 120/80 mmHg
Watak : Kooperatif Nadi : 96 x/menit reic
Kesan sakit : Tampak sakit sedang Suhu : 37,3 0C
Pergerakan : Tidak terbatas Keringat dingin : Tidak ada
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal Sianosis : Tidak ada
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi Badan : 155 cm (IMT: 19,5) Keadaan Pernafasan :
Keadaan gizi : Tipe : Thoracoabdominal
- Gizi kulit : Cukup Frekuensi : 20 x/menit
- Gizi otot : Cukup Corak : Tidak ada kelainan
Bentuk badan : Asthenikus Hawa/bau nafas: Tidak ada kelainan
Umur yang ditaksir: Sesuai Bunyi nafas : Tidak ada kelainan
Kulit : Tidak ada kelianan
Kepala : Pupil : Bulat, diameter 3 mm, isokhor
1. Tengkorak : Reaksi konvergensi: +/+
Inspeksi : Normocephal, simetris Lensa mata : Jernih
Palpasi : Tidak ada kelainan Sklera : Ikterik -/-
Konjungtiva : Anemis -/-
2. Muka :
Inspeksi : Simetris Iris : Sinekia (-)
Palpasi : Tidak ada kelainan Pergerakan : Normal, ke segala arah
Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
3. Mata : Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Letak : Simetris
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelopak mata : Tidak ada kelainan
Kornea : Jernih/Jernih
Refleks kornea : +/+
4. Telinga : 8. Lidah :
Inspeksi : Simetris Besar : Normal
Palpasi : Tidak ada kelainan Bentuk : Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan Pergerakan : Tidak ada kelainan
Permukaan : Tidak ada kelainan
5. Hidung :
Inspeksi : Tidak ada kelainan 9. Rongga mulut :
Sumbatan : Tidak ada Hiperemis : Tidak ada
Ingus : Tidak ada Lichen : Tidak ada
Aphtea : Tidak ada
6. Bibir : Bercak : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Kheilitis : Tidak ada 10. Rongga leher :
Stomatitis angularis: Tidak ada Selaput lendir : Tidak ada kelainan
Rhagaden : Tidak ada Dinding belakang pharynx : Hiperemis (-)
Perleche : Tidak ada Tonsil : T1-T1, mukosa
tenang
7. Gigi dan gusi : Tidak ada kelainan
Leher : 3. Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis : 5-2 cmH2O
1. Inspeksi :
Trakea : Tidak tampakdeviasi Ketiak :
Kel.tiroid : Tidak tampak membesar 1. Inspeksi
Pembesaran vena : Tidak ada Rambut ketiak : Tidak ada kelainan
Pulsasi vena leher : Tidak ada Tumor : Tidak ada
2. Palpasi :
2. Palpasi : Kel. getah bening : Tidak teraba
Kel. getah bening: Tidak teraba membesar Tumor : Tidak ada
Kel. Tiroid : Tidak teraba membesar
Tumor : Tidak ada
Otot leher : Tidak ada kelainan
Kaku kuduk : Tidak ada
Pemeriksaan Thorax :
Thorax Depan 2. Palpasi :
1. Inspeksi : Kulit : Tidak ada kelainan
Bentuk umum : Simetris Muskulatur : Tidak ada kelainan
Sela iga : Tidak melebar/menyempit
Sudut epigastrium : < 90 Mammae : Tidak ada kelainan
Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter Sela iga : Tidak melebar/menyempit
sagital
Pergerakan : Simetris Paru-paru : Kanan Kiri
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Kulit : Tidak ada kelainan Pergerakan : Simetris Simetris
Tumor : Tidak ada Vocal Fremitus : Normal Kanan=kiri
Ictus cordis : Tidak terlihat Ictus Cordis : Tidak Teraba
Pulsasi lain : Tidak ada
Lokalisasi :-
Pelebaran vena : Tidak ada
Intensitas :-
Pelebaran :-
Thrill :-
4. Auskultasi
3. Perkusi :
-Paru-paru Kanan/kiri:
- Paru-paru Kanan/Kiri:
Suara pernafasan : VBS kanan=kiri
Suara paru : Sonor/ Sonor
Suara tambahan: Ronkhi -/- , Wheezing -/-
Batas paru-hepar : ICS V linea midclavicula dextra
Vokal Resonansi: Kanan=kiri
Peranjakan : 1 sela iga

-Jantung :
-Jantung
Irama : reguler
Batas kanan: ICS IV linea sternalis dextra
Bunyi jantung pokok:
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
M1 > M2, P1 < P2, T1 > T2, A1 <A2, A2>P2
Batas atas : ICS II Linea sternalis Sinistra
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung : Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada
Thorax belakang 4. Auskultasi
1. Inspeksi Suara pernafasan : VBS kanan=kiri
Bentuk : Simetris Suara tambahan : Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Pergerakan : Simetris Vocal Resonance : Kanan=kiri
Kulit : Tidak ada kelainan,
Vesikel zosteriformis (-) Abdomen :
Muskulator : Tidak ada kelainan 1. Inspeksi :
Bentuk : Datar,
2. Palpasi Kanan/kiri Otot dinding perut: Tidak ada kelainan
Sela iga : Tidak melebar/menyempit Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan Umbilikus : tidak menonjol
Vocal Fremitus : Kanan=kiri Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak ada
3. Perkusi Kanan/kiri Venektasi : Tidak ada
Perkusi perbandingan: Sonor/sonor
Batas bawah : Vertebra thorakal X
Peranjakan : 1 sela iga
2. Auskultasi Hepar : Tidak teraba
Bising usus : (+) Normal Besar : Tidak teraba
Bruit : Tidak ada Konsistensi :Tidak teraba
Lain-lain : Tidak ada Permukaan : Tidak teraba
3. Perkusi Tepi : Tidak teraba
Suara perkusi :Timpani Nyeri tekan :Tidak teraba
Asites : Tidak ada
Pekak samping : Tidak ada Lien :Tidak teraba,
Pekak pindah : Tidak ada Pembesaran : Tidak teraba
Fluid Wave : Tidak ada Konsistensi : Tidak teraba
4. Palpasi Permukaan : Tidak teraba
Dinding perut : Lembut Insisura : Tidak teraba
Nyeri tekan lokal : Nyeri tekan suprapubis Nyeri tekan : Tidak teraba
Nyeri tekan difus : Tidak Ada Ruang traube : Kosong
Nyeri lepas : Tidak ada Tumor/massa : Tidak teraba
Defence Muskuler: Tidak ada Ginjal : Tidak teraba Nyeri tekan : -/-
Ballotement ginjal : -/-
CVA* : Nyeri ketok +/-
Lipat paha Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Inspeksi : Sakrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kel.getah bening: Tidak dilakukan pemeriksaan Extremitas (anggota gerak) : atas / bawah
Hernia : Tidak dilakukan pemeriksaan 1. Inspeksi
- Palpasi : - Bentuk : Tidak ada kelainan /Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan - Pergerakan: Tidak terbatas /Tidak terbatas
Kel. Getah bening: Tidak dilakukan pemeriksaan - Kulit : Tidak ada kelainan/ Tidak ada kelainan
Hernia : Tidak dilakukan pemeriksaan - Otot : Tidak ada kelainan / Tidak ada kelainan
Pulsasi A. Femoralis: Tidak dilakukan pemeriksaan - Edema : Tidak ada / Tidak da
- Auskultasi : - Clubbing finger : Tidak ada
Arteri femoralis : Tidak dilakukan pemeriksaan - Palmar eritem : Tidak ada
2. Palpasi Neurologik
Nyeri tekan: Tidak ada / Tidak ada Refleks fisiologik :
Tumor : Tidak ada / tidak ada KPR : +/+
Edema (pitting/non pitting): Tidak ada
APR : +/+
Pulsasi arteri : A. Radialis (+/+)/ A.
Dorsalis pedis (+/+) Refleks patologik : -/-
Rangsang meningen :-
Sendi-sendi Sensorik : +/+
Inspeksi
Kelainan bentuk : Tidak ada
Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Fluktuasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. DARAH
Hb : 12,8 g/dL MCV : 80,2 fl
Lekosit* : 18.600 /uL MCH : 26,9 pq
Eritrosit : 4.600.000/uL MCHC : 33,6 g/dl
Trombosit : 186.000/uL RDW : 12,5 %
Hematokrit : 37,2 %
Hitung Jenis :
Basofil 0,2%
Eosinofil 1,5%
Segmen 72,5%
Limfosit 25,4%
Monosit 6,6%
2. URINALISA
Urobilinogen : 1,0
Makroskopis
Keton Urin : negatif
Warna* : kuning keruh Darah samar* : trace
Nitrit* :+
Berat Jenis : 1.025 Sedimen Urin

PH : 6,0 Leukosit* : 10-12/lpb


Eritrosit* : 6-8/lpb
Kimiawi Epitel* : 5-6/lpb

Protein* : 1+
Glukosa : negatif
Bilirubin : negatif
Seorang wanita berusia 18 tahun, belum menikah, pekerjaan sebagai
mahasiswi, datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan sejak 2 hari
yang lalu yang dirasakan terus menerus. Keluhan disertai demam, menggigil,
mual, dan muntah. Pasien selalu membersihkan daerah kemaluan setelah BAB
dan BAK dari arah belakang ke depan. Pasien jarang minum air putih, sehari
hanya minum 500 cc. Pasien memiliki riwayat infeksi saluran kemih 1 bulan yang
lalu. Keluhan ini dirasakan pertama kali. Pasien belum mengobati keluhan nyeri
pinggangnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Sakit sedang
Tanda vital:
Tekanan darah 120/80 mmHg
Nadi 96x/menit
Respirasi 20x/menit
Suhu 37,0 0C
Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut didapatkan :
Kepala Mata : Sklera : ikterik -/-
Konjungtiva : anemis -/-
Mulut : tidak ada kelainan
Leher dalam batas normal
Thorak Bentuk dan gerak simetris
Cor : Batas jantung tidak melebar, BJ S1 S2 murni regular
Pulmo: Gerak simetris, VBS normal kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen Datar, soepel, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok cva -/+
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Tidak ada kelainan
Pada pemeriksaan laboratorium Urinalisa
didapatkan : Makroskopis
Hb : 12,8 g/dL Protein : 1+
Lekosit : 18.600 /uL Kimiawi
Eritrosit : 4.600.000/uL Nitrit : 1+
Trombosit : 186.000/uL
Hematokrit : 37,2 % Sedimen urin:
Hitung Jenis : Basofil 0,2% Leukosit : 10-12/lpb
Eritrosit : 6-8/lpb
Eosinofil 1,5% Epitel : 5-6/lpb
Segmen 72,5%
Limfosit 25,4%
Monosit 6,6%
DIAGNOSIS BANDING
1. Pielonefritis Akut Dextra
2. Abses Renal Dextra

DIAGNOSIS KERJA
Pielonefritis Akut Dextra
1. Darah Rutin
2. Urinalisa (makroskopis, kimiawi dan sedimen urin)
3. Kultur Urin (Gold standar)
4. Foto BNO-IVP
Umum:
1. Tirah baring
2. Minum air putih 2L per hari
3. Menjaga higienitas alat kelamin
4. Edukasi pasien cara membersihkan alat kelamin

Medikamentosa:
1. IVFD RL 20 tpm
2. Ceftriaxone 2 x 1 gr (injeksi)
3. Paracetamol 3 x 500 mg (bila perlu)
4. Ondancetron 3 x 4 mg
Quo Ad Vitam : Ad bonam
Quo Ad Functionam : Ad bonam