LAPORAN KASUS

Oleh :

Heni Nur Hidaya 15710336

Pembimbing :

Dr.Diah Ernawati,Sp.S
ANAMNESA
Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Alamat :Dsn. Wonosari Jogodalu Benjeng Gresik
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 8 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2017
ANAMNESA
Keluhan Utama:

Kelemahan anggota badan sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mendadak merasa anggota gerak pada tangan dan kaki kanan berat dan
geraknya terbatas pada saat bangun dari tidur 1 hari SMRS. Tangan dan kaki pasien terasa
berat seperti mengangkat beban. Keluhan bertambah berat saat pasien melakukan aktivitas.

Pasien mengalami susah untuk bicara, tidak dapat memahami suatu perintah dan
salah dalam menamakan suatu benda.

Sebelum dibawa ke IGD RSUD Ibnu Sina pasien terjatuh dari kamar mandi pagi
hari dan terjadi penurunan kesadaran.

Kejang (-) , Mual (-), Muntah (-)

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Kebiasaan

Stroke :- Merokok :-

Hipertensi :- Olahraga :-

DM :- Minum Alkohol :-

Penyakit Jantung :- Makan berlemak :+

Kejang : - Makan Sayur :-

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pengobatan

Stroke :- Tidak ada

Hipertensi :+

DM :-

Penyakit Jantung :-
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Kepala

Kesadaran Bentuk : normal

Compos Mentis Mata

Tanda Vital Sklera : normal

Tensi : 170/80 mmHg Konjungtiva : normal

Nadi : 65 x/menit Telinga / hidung : normal

RR : 24 x/menit Mulut : normal

Suhu : 36,5 Leher

Pembesaran KGB :-
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologi

Keadaan Umum

Kesadaran

Kwalitatif : compos mentis

Kwantitatif : GCS 4 - X - 6 (afasia global)

Fungsi Luhur : Afasia global

Susah untuk memulai berbicara dan tidak memahami apa yang diperintahkan

Kepala : normal

Muka : tampak asimetris

Pemeriksaan Fisik
Meningeal Sign

Kaku Kuduk : (-)

Brudzinski tanda leher : (-)

Brudzinski tungkai kontralateral : (-)

Brudzinski tanda pipi : (-)

Budzinski tanda simfisis pubis : (-)

Kernig Sign : (-)

Saraf Kranialis
N.I (Olfaktorius) :

Pemeriksaan Hidung Kanan Hidung Kiri

Daya Pembauan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (Optikus)

Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Visus 1/60 1/60

Lapang pandang Normal Normal

Reflek pupil
+ +

Funduskopi
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III (Okulomotorius)
Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri
Ptosis (-) (-)
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Reflex Cahaya
Direk (+) (+)
Indirek (+) (+)

Akomodasi Baik Baik

Gerak bola mata
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Medial Baik Baik
Medial atas Baik Baik

N. IV (Throklearis)
Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Stabismus divergen (-) (-)

Gerakan bola mata
Medial bawah Baik Baik
N. IV (Throklearis)
Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri
Stabismus divergen (-) (-)
Gerakan bola mata
Medial bawah Baik Baik

N.V (Trigeminus)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Motorik
Mengunyah Baik Baik
Sensibilitas
Cabang oftalmikus Baik Baik
Cabang maksilaris Baik Baik
Cabang mandibularis Baik Baik
Reflex
Kornea (+) (+)
Bersin (+) (+)

N. VI (Abdusens) Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Posisi bola mata
Strabismus konvergen
(-) (-)

Gerakan bola mata

Lateral Baik Baik
N.VII (Facialis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Motorik
Mengangkat alis (+) (+)
Menyeringai Parese (+)
Mencucu Parese (+)
Sensorik
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

N.VIII (Vestibulokoklearis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Pendengaran
Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Weber
Test Swabach
Keseimbangan
Test Romberg Sulit dinilai Sulit dinilai
Test telunjuk-hidung Normal Parese tangan kanan

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)

Pemeriksaan Hasil
Arkus faring
Pasif Simetris
Gerakan aktif Simetris
Uvula di tengah
Pasif (+)
Gerakan aktif (+)
Reflex muntah Tidak dilakukan
Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
N. XI (Assesorius)
Pemeriksaan Kanan Kiri

Memalingkan kepala Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

N.XII (Hypoglosus)
Pemeriksaan Hasil

Posisi lidah Deviasi ke kanan

Posisi lidah saat dijulurkan Deviasi ke kiri

Atrofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)

Papil lidah
Normal
 Ekstremitas

Kekuatan otot
Superior : 1/5
Inferior : 1/5

Reflek fisiologis
Biceps : + /+
Triceps : +/+
Patellar : + /+
Achilles : +/+

Reflex patologis
Babinski : +/- v. Gonda : +/-
Chaddock : +/- vi. Schaeffer : +/-
Oppenheim : +/- vii. Hoffman : +/-
Gordon : +/- viii. Tromner : +/-

Rosolimo : +/ -
Differential Diagnosis
1.Subarachnoid Hemorrhagic

2.Intracerebral Hemorrhagic
Diagnosa
Dx klinis : Hemiparese dextra UMN + Afasia global +
Parese N.VII central + Parese N.XII central

Dx topis : Hemisfere sinistra kortikal, Arteri karotis

Dx etiologi : CVA Infarction

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap, Gula Darah, Profil Lipid

Rontgen toraks: mengetahui adanya kelainan jantung berupa pembesaran

jantung.

Head CT scan: menegakkan diagnosis kelainan patologi stroke (hemoragik

atau infark), lokasi dan luas lesi.

EKG: mengetahui kelainan jantung

Ekokardiografi : mencari sumber emboli pada jantung sebagai faktor resiko

terjadinya stroke ec emboli

Karotis USG : mencari sumber emboli pada arteri karotis sebagai faktor
resiko terjadinya stroke ec emboli
Penatalaksanaan
Breath

Blood

Brain

Bowel

Bladder

Bone and Body Skin

TERIMA KASIH