Identitas Pasien
MR No. : 00-08-79-28
Nama : An. M .B
Tanggal lahir : 1 Mei 2016
Usia : 1 tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Squadron gang Ahmad RT 15/03 Kec.Makasar, Jakarta Timur
Tanggal datang : 28/7/2017
RPS
-Keluhan utama : Demam
-Keluhan tambahan : Muntah
pilek
Riwayat perjalanan penyakit:
Pasien datang diantar oleh ibunya ke RS UKI dengan keluhan
demam sejak kurang lebih 7 hari yang lalu. Demam yang dialami
pasien berlangsung naik turun. Biasanya naik pada sore dan
malam hari dan ibu pasien belum mengukur suhu pasien. Demam
tidak disertai menggigil dan kejang. Ibu pasien mengatakan,
pasien juga muntah lebih dari 5 kali. Yang dimuntahkan pasien
adalah makanananya tidak ada darah. Ibu pasien juga
mengatakan, anaknya belum BAB 1 hari. Nafsu makan pasien juga
menurun, biasanya pasien masih mau makan bubur dan minum
susu tetapi sekarang hanya mau minum susu saja. Lemas +. 2 hari
sebelum masuk RS, keluhan pilek muncul. Sebelumnya pasien
sempat berobat ke klinik dan diberikan obat puyer untuk penurun
demam, demam sempat turun namun demam muncul lagi. Dan
pasien suka mengemut jari dan mainannya.
Perjalanan Penyakit
24 Juli, 25 Juli,
21 Juli, 28 Juli,
pasien pasien 26 Juli,
pasien datang ke
berobat ke hanya mau pasien pilek
demam RS UKI
poliklinik minum susu
-Riwayat penyakit dahulu:
Pasien pernah mengalami kejang demam dan diare pada usia 10 bulan.
-Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
-Riwayat kelahiran:
Cara lahir : Partus Normal
Tempat lahir : Puskesmas
Ditolong oleh : Bidan
Masa gestasi : Cukup bulan
Berat lahir : 3500 gr
Panjang lahir : 49 cm
Lahir normal, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-), Nilai APGAR: ibu
pasien tidak ingat
Kelainan bawaan: Tidak ada
-Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan gigi pertama : 4 bulan
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 5 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara : 12 bulan
Membaca/menulis :-
Kesan : Pertumbuhan fisik dan mental anak (gerak kasar, halus, emosi, sosial,
perilaku, bicara) sesuai dengan usia.
Riwayat imunisasi : Imunisasi dilaksanakan di puskesmas
BCG 1 bulan
Campak 9 bulan
MMR -
TIPA -
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal program imunisasi nasional 2016
RIWAYAT MAKANAN
0-6 bulan : pasien mendapatkan ASI eksklusif yang diberikan sesuai keinginan pasien
6-9 bulan : pasien masih mendapatkan ASI eksklusif dan bubur saring (wortel +ayam) 2x
sehari 1 mangkok kecil 10-15 suap sendok
12 bulan- sekarang : pasien masih mengosumsi susu formula 3x sehari 1 gelas kecil dan
nasi tim ( sayur+ ayam ) 2 kali sehari 2 mangkuk kecil dan kadang makan buah-
buahan.
Kesan: pola makan sesuai dengan pertambahan usia kualitas dan kuantitas makanan
cukup
Pemeriksaan Fisik 28 Juli 2017
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah :-
Frekuensi nadi : 112 x/menit, teratur, kuat angkat, isi cukup.
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 37,8 C
Data Antropometri
Berat Badan : 8,9 kg
Panjang Badan : 72 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
WHO 2017
BB/U : hasil -1 SD
kesan : 0 s/d -2 kesan Normal
TB/U : hasil -2 SD
Kesan : 0 s/d -2 kesan Normal
Dari anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu, demam naik turun,
biasanya naik pada malam hari. Demam tidak disertai menggigil dan kejang. Selain
demam pasien juga muntah, lebih sering BAB daripada biasanya, dan lemas. Pasien
muntah lebih dari 5 kali, yang dimuntahkan adalah makanan yang di makan. Pasien
belum bab selama 1 hari. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien juga mengeluh
pilek dan pasien biasa suka mengemut jari dan mainannya.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang (tampak lemas)
Kesadaran : Composmentis (kontak mata +)
Frekuensi nadi : 112x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
Frekuensi nafas : 22x/menit (reguler/adekuat)
Suhu : 37,8oC (axilla)
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
Hidung : Sekret +
Mulut : coated tongue (+)
Thorax : Dalam batas normal
Abdomen : Bising usus (5x/menit), timpani, turgor kulit baik
Ekstremitas : Dalam batas normal
Hematologi Nilai Normal
Hb : 12,3 g/dl Hb : 10,5 12 g/dl
Leukosit : 15,5 ribu/uL Leukosit : 10-15 ribu/uL
Ht : 39,4 % Ht : 33 36 %
Trombosit : 349 ribu/uL Trombosit : 150 300 ribu/uL
Natrium : 140 mmol/L
Kalium : 3,7 mmol/L
Clorida : 110 mmol/L
Imunologi
Widal
S.Typhose H : +1/160
S.Paratyphi A H : negatif
S.Paratyphi B H : negatif
S.Paratyphi C H : +1/160
S.Typhosa O : +1/320
S.Paratyphi A O : +1/160
S.Paratyphi B O : negatif
S.Paratyphi C O : +1/80
ANALISIS KASUS
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis
kerja demam tifoid. Disebut demam tifoid karena terdapat demam yang naik secara
bertahap dan anak tampak lemas. Dan di dapatkan lidah typoid
Gejala klinis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Nyeri kepala