CASE REPORT

. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik :xx-xxx-xx
2. Nama Lengkap :Tn.M.A
3. Tempat dan Tanggal Lahir :Jakarta,18 Oktober 1994
4. Umur :23 tahun
5. Jenis Kelamin : Laki- laki
6. Status Perkawinan :Belum Menikah
7. Pendidikan Terakhir :SMP
8. Pekerjaan :bekerja di toko, dan sedang mengikuti
Paket C
9. Bangsa/ Suku :Indonesia/Jawa
10. Agama :Islam
11. Alamat :kalideres
12. Dokter yang Merawat : dr. Asmarahadi, Sp. Kj
13. Tanggal Masuk RSJSH : 20 Agustus 2017
14. Ruang Perawatan :PICU Elang
15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga :Diantar Keluarga
 Alloanamnesis
Tanggal 20 Agustus 2017, pukul 20.00 WIB.
Alloanamnesis dilakukan kepada keluarga
. pasien di IGD RSJSH

Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSJSH diantar keluarganya
dengan keluhan mengamuk dan banting- banting
barang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSJSH diantar keluarganya dengan keluhan mengamuk dan
banting- banting barang sejak 1 hari SMRS.

Sebelumnya pasien memang sedang dalam pengobatan gangguan jiwa sudah 1

bulan ini di Puskesmas. 3 minggu pertama pengobatan, pasien tidak pernah
mengamuk, tetapi setelah kontrol 2 hari yang lalu, 1 hari kemudian pasien tiba- tiba
saat bangun tidur mengamuk dan membanting- banting barang. Menurut sang ibu,
pasien sering mengatakan ada orang jahat yang mengikuti dan saat pasien kambuh,
pasien sering meludah.

aktifitas pasien sehari- hari bekerja pada pagi hari dan pada malam hari sekolah
kejar paket C. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien orang yang tertutup dan jarang
bercerita kepada siapapun, pasien juga terlihat tidak ada masalah dalam
pekerjaannya ataupun kehidupan peribadinya.
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pernah mengalami hal serupa kurang lebih 6 tahun

yang lalu, pada saat itu, menurut sang ibu, pasien hanya di
berikan obat penenang selanjutnya melakukan rawat jalan.
Saat pertama kalinya terjadi, keluarga pasien mengaku juga
tidak mengetahui apa penyebabnya, karena pasien seorang
yang tertutup dan kejadiannya terjadi secara tiba- tiba.
Setelah dilakukan pengobatan selama 6 tahun yang lalu,
tidak ada terjadi kekambuhan, pasien beraktivitas seperti
biasa dan bekerja. Kekambuhan baru terjadi 1 bulan yang
lalu secara tiba- tiba, pasien tidak pernah mencoba untuk
bunuh diri atauun sedih yang berkepanjangan.
 Riwayat Gangguan Medik
Menurut ibunya, pasien tidak pernah
mengalami kejang ataupun trauma pada
bagian kepala
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat
psikoaktif.
Riwayat gangguan sebelumnya
Riwayat kehidupan pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari anak yang direncanakan
dan diinginkan oleh orang tuanya.Pasien lahir spontan ditolong
oleh bidan. Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung
menangis dengan berat badan lahir 3.000 gram. Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma, cacat bawaan, pemakaian alat
bantu lahir seperti forceps disangkal. Pada saat mengandung,
ibu pasien tidak pernah mengalami sakit dan tidak terdapat
riwayat mengkonsumsi obat-obatan pada masa kehamilan.
Riwayat perkembangan
kepribadian
Masa kanak-kanak ( 0 11 tahun )
Proses tumbuh kembang sesuai
dengan usianya. Tidak ada
keterlambatan tumbuh
kembang pada pasien. Pasien
sudah bisa tengkurap pada saat
pasien berusia 4 bulan, dapat
duduk pada saat berusia 9
bulan, berbicara pada usia 1
tahun, dan berjalan tanpa
dipegang pada saat berusia 15
bulan. Pasien merupakan anak
yang pendiam dan mempunyai
beberapa teman.
Masa remaja ( 12 18 tahun )
Saat pasien berumur 17 tahun
pasien mulai timbul keluhan
seringg mengamuk dan banting-
banting barang. Dan pasien di
bawa oleh orang tua ke rs
kalideres kemudian berobat
jalan
Masa dewasa ( > 18 tahun )
Saat SMK pasien mempunyai
beberapa teman namun pasien
senang menyediri, jika terdapat
masalah pasien tidak pernah
menceritkan ke orang lain
pasien lebih suka menyimpan
masalahnya. pasien bekerja
sebagai pegawai toko. Pasien
memiliki banyak temen di
pekerjaan.
 Riwayat pendidikan

SD (6- 12 tahun) SMP ( 12 15 tahun) SMK (15 18 tahun)

Pasien mengatakan Pasien mengatakan Pasien menjalankan
menjalani pendidikan menjalani pendidikan sekolahnya dengan baik,
sekolah dasar dengan dengan baik, dapat nilai yang didapat tidak
baik, dapat mengikuti mengikuti pelajaran terlalu bagus namun tidak
pelajaran dengan baik dengan baik, prestasi pernah tinggal kelas,
meskipun nilainya tidak belajarnya juga tidak pasien juga tidak punya
terlalu bagus. Pasien terlalu baik dan tidak masalah dengan teman-
memiliki beberapa teman pernah tinggal kelas. temannya.
dan mengatakan tidak
mempunyai masalah
dengan teman-temanya.
 Riwayat Pekerjaan
Sekarang pasien bekerja. sebagai pegawai toko.
Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan sekeluarga beragama Islam, pasien
mengaku jarang beribadah seperti sholat dan mengaji.
Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum menikah dan saat ditanya kenapa tidak menikah
pasien hanya tersenyum saja..
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak
hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang
terkait dengan hukum.
8. Riwayat Keluarga

: Laki laki

: Perempuan

: Pasien

: Gangguan jiwa

: Meninggal
Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di daerah kalideres bersama ibu dan ayah.
Rumah yang mereka tinggalin adalah rumah milik orang tua
pasien. Kehidupan ekonomi keluarga pasien tergolong
menengah kebawah . Ibu pasien bekerja sebagai pembantu
rumah tangga dan ayah pasien bekerja sebagai pegawai toko.
Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak menyadari dirinya sakit jiwa dan harus minum
obat untuk sembuh.
Status mental
Deskripsi Umum Penampilan Umum
Kesadaran Neurologis :
Compos mentis Pasien laki-laki tampak
Kesadaran Psikiatri :Pada sesuai usianya. Bertubuh
saat ini pasien ekspresi
wajah sesuai dengan apa agak kurus, warna kulit
yang diceritakan. sawo matang, rambut
Tanda Vital
Tekanan Darah: 110/80 tampaktampak rapi, kuku
mmHg tampak rapi, memakai
Nadi : 90x/ menit
seragam RSJH,
Suhu : 36,3oC
Pernafasan : 24 x/ menit mengenakan alas kaki,
tampak rapi dan terawat
 Perilaku dan Aktivitas
Motorik
Sebelum Wawancara : SikapTerhadap Pemeriksa
Pasien duduk di lantai kooperatif .
sendirian.
Selama Wawancara :
Saat duduk pasien Pembicaraan
duduk diam di depan Bicara pasien cepat,
pemeriksa, pasien artikulasi tidak jelas,
sedikit melakukan intonasi dan volume
kontak cukup.Tidak terdapat
mata dengan hendaya atau gangguan
pemeriksa. Perhatian berbicara
pasien terhadap semua
pertanyaan baik. Pasien
dapat menjawab
pertanyaan dengan baik.
Sesudah Wawancara :
Pasien kembali duduk
sendirian di sudut
ruangan
Alam Perasaan (Emosi) Proses Pikir
Suasana Perasaan Arus Pikir
(mood) : irratable
Produktifitas : miskin ide
Afek / Ekspresi Afektif
Kontinuitas :Asosiasi
: terbatas
longgar
Keserasian
Hendaya Berbahasa :
: serasi
Tidak ada
Gangguan Persepsi
Isi Pikir
Halusinasi :Auditorik
Preokupasi : tidak ada
(ada suara suara yang
berbisik di telinganya Waham : tidak ada
tapi tidak jelas apa yang Obsesi : Tidak ad
dibisikan) & halusinasi Fobia : Tidak ada
visual
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi :Tidak
ada
Derealisasi :Tidak ada
 1. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi da n Cukup baik dan Maksimal (dengan dapat mengucapkan
Perhatian BUMI yang dibalik dan seven serial test)
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
6. - Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
7. - Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
8. - Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
9. Daya Ingat
- Jangka Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, SMP, dan SMA
Panjang nya dengan benar).

10. - Jangka Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang

Pendek diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

11. - Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan -urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).
12. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyeb utkan persamaan dan perbedaan sapi
dankambing)
13. Visuospasial Tidak dilakukan
14. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat
15. Kemampuan Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri
 Pengendalian Impuls : Baik
Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : baik (pasien mengetahui bahwa
berbohong itu berdosa)
Uji Daya Nilai : baik (jika menemukan dompet dijalan
pasien memilih mengembalikan ke pemiliknya)
Daya Nilai Realita :Terganggu (ada halusinasi auditorik)
Tilikan : Derajat 1
Reliabilitas :dapat dipercaya
Status fisik
Status Internus
Keadaan Umum : kurang baik, tampak gelisah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi :91x/ menit
Suhu : 36,3oC
Pernafasan : 24 x/ menit
TB/BB :160 cm / 65 kg
BMI : 25,39kg/m2
 Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, botak (rambut hanya 1
cm)
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
udem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher :KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
membesar, trakea .letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun
dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi: Bunyi jantung I bunyi jantung II reguler, murmur -,
gallop -
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness
(-),
Nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Bawah :kaki kiri tampak lebih pendek dibanding kaki kiri. Tampak
deformitas pada regio femoralis kiri (+), jaringan parut (+). Akral hangat,
sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi
Status neurologis
Status Neurologis
Saraf kranial (I-XII) : Baik
Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : Tidak ada
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
Fungsi luhur : Baik
Gangguan khusus : Belum dapat dinilai
Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-),
rigiditas (-), tonus otot (-), resting tremor (-), distonia (-),
cogwheel phenomenon (-)
Pemeriksaan penunjang
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 15,2 g/dL 11,0-16,0

Eritrosit 5,2 juta/mm 3,6-5,3
Lekosit 10.300 ribu mm3 4-10
LED 14 mm/1jam <15
Trombosit 228.000 ribu U/L 130-450
Hematokrit 43 g% 33-48

KIMIA DARAH
GDS 88 mg/dL <180
SGOT 19 U/L <32
SGPT 10 U/L <31
Ureum 22 mg/dl 15-45
Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-0,9
 Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 21 Agustus 2017:
Deskripsi
Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.
Pulmo :
Corakan bronkovaskular normal
Kedua hilus normal
Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.
Sinus dan diafragma normal
Jaringan tulang dan lunak normal.

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.

Tes Urin : Tidak dilakukan

 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki, berusia 22 tahun, berpenampilan fisik
sesuai daengan usianya, postur tubuh tegap dan cukup besar,
berkulit coklat berambut pendek, pada saat wawancara pasien
menggunkan seragam RSJH, serta beralas kaki. Kebersihan dan
kerapian cukup, pasien tampak tenang dan cukup kooperatif dalam
menjawab semua pertanyaan sesuai yang diajukan. Tidak tampak
prilaku agitasi, hostilitasi dan impulsifitas.
Pasien mengatakan sudah pernah berobat sebelumnya di RS
Kalideres dan diberi obat Resperidon dan pasien rutin kontrol.
Dari hasil pemeriksaan psikiatrik didapatkan Dari pemeriksaan
psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis.
Halusinasi auditorik, halusinasi visual (+), Daya nilai realitanya
terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1.
Pemeriksaan status internus, neurologis, penunjang laboratorium
dan radiologi dalam batas normal.
Formula diagnostik
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan kedalam:
Gangguan kejiwaan karena adanya:
Gangguan fungsi/hendaya dan disabilitas: gangguan dalam fungsi sosial
Distress/ penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang
jelas, mengamuk.
Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:
Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang
berefek pada episode saat ini
Gangguan Skizofrenia paranoid
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Adanya lahulisinasi audiotorik
 Aksis II : gangguan kepribadian dan retradasi mental
Tidak terdapat gangguan kepribdain dan retardasi mental, ciri
kepribadian pasien kemungkinan adalah skizoid, karena:
Pasien suka menyendiri, pendiam, dan tertutup
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis
Aksis IV: problem psikososial dan lingkungan
Dari anamnesa, pasien memiliki masalah dengan lingkungan di
rumahnya dikarenakan lingkungan di sekitar rumahnya tidak
memahami kondisi pasien dan pada lingkungan kantor pasien.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current :50 - 41
GAF HLPY:90 -81

EVALUASI MULTIAKSIAL
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20)
Aksis II : ciri kepribadian skizoid
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Problem berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V :GAF current 50-41
GAF HLPY 90-81

IX. DAFTAR MASALAH

Psikologik : Marah-marah, iritabilitas tidak bisa tidur karena
suara bisikan yang menganggu.
Sosiobudaya :Tidak ada
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad Bonam (tidak adanya gangguan mental
organik)
Quo ad functionam : Ad bonam (selama minum obat, gejala
terkontrol sehingga pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1.
Pasien tidak mengetahui dia sakit)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
Faktor Yang Memperingan:
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih
baik
Tidak ada bukti adanya gangguan pada susunan saraf pusat (SSP)
Faktor Yang Memperberat:
Awitan pasien yang muda
Gejala negatif pada pasien lebih dominan
Ada riwayat keluarga menderita skizofrenia
Pasien masih lajang
Berulang kali relaps
PENATALAKSANAAN
Rawat Inap
Dengan indikasi: Pasien mengamuk, dapat membahayakan keluarga dan diri sendiri
Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg.
Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien dengan skizofrenia.
Risperidon merupakan obat anti psikotik generasi 2, yang bekerja pada reseptor D2, 5HT2A,
dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat antipsikotik generasi pertama.
Dosis optimal ssebagai dosis terapi adalah 2-4mg per hari, dan pada pasien ini di berikan
2x2mg = 4mg per hari.
Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami
pasien, kenali tanda-tanda kekambuhan pasien pada keluarga, rencana tatalaksana yang
mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan
kepada pasien bahwa ia dapat kembali serperti sebelum masuk rumah sakit.
Memotivasi keluarga untuk bisa berperan dalam pengawasan pasien, memberikan
pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan membantu kesembuhan pasien
secra optimal.
Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien
sekarang ini dengan memberikan dukungan.
Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSJSH.
Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.
TERIMAKASIH