LAPORAN JAGA IGD

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

PRADEVI SCHOTTKYNDA
012106245
IDENTITAS
Nama : Tn. S
Usia : 63 Tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Genuksari
Waktu : 17 November 2014
ANAMNESIS
Kencing berdarah
Pasien datang dengan keluhan
kencing bercampur darah. Kencing
berdarah sejak 3 bulan yang lalu,
berwarna coklat, terdapat gumpalan-
gumpalan darah dalam kencing dan
pada akhir kencing disertai tetesan
darah. Pasien juga mengeluh nyeri
dan panas saat kencing dan merasa
tidak lega setelah kencing. Selain itu
pasien juga mengeluh nyeri pada
selangkangan. Nyeri pinggang(-),
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat merokok : diakui, sejak 20 tahun
yang lalu, tiap hari 2 pak
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran : E4V5M6 (GCS
15)
Vital sign :
TD : 140/90 mmHg
N : 96x/mnt
RR : 18
T : 37C
 Kepala : mesocephal
Mata : reflek pupil (+/+), 3mm/3mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Mulut : sianosis (-), mukosa hiperemis (-)
Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : gerakan dada simetris, jejas pada dada (-)
Palpasi : sterm fremitus dx=sn, fraktur (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : sdv (+), suara tambahan (-)
 Cor
Inspeksi : jejas (-), iktus kordis tak tampak
Palpasi: ictus cordis kuat angkat (-)
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: BJ1, BJ2 reguler, suara tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : permukaan datar
Auskultasi : BU (+) normal, peristaltik normal
Perkusi : timpani pada seluruh lapang
abdomen
Palpasi : supel, NT (-), NTL (-), hepar lien
tidak teraba
Ekstremitas
Superior
Tidak tampak luka atau jejas
Capillary refill <2 detik
Akral dingin (-/-)
Inferior
Tidak tampak luka atau jejas
Capillary refill <2 detik
Akral dingin (-/-)
STATUS LOKALIS
Inspeksi
Tidak terlihat benjolan
Perubahan warna (-)
Palpasi
teraba massa berukuran kurang lebih
sebesar bola ping-pong
Konsistensi keras
Permukaannya berbenjol
Tidak dapat digerakkan
Nyeri saat ditekan
DIAGNOSIS
Ca Buli
PEMERIKSAAN PENUNJANG
IVP
TERAPI
Inj. Ketorolac 30 mg iv