Anda di halaman 1dari 24

Morning Report

Pretty Clarresa 15710310

Dokter Pembimbing :
dr. Iskandar Arifin Sp. PD
I. Identitas
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 53 tahun
Alamat : Tambak Rejo RT1/1 Duduk
Sampean
Agama : Islam
TGL MRS : 1 Mei 2017 PK: 19.35
TGL Periksa : 1 Mei 2017 PK: 20.30
II. Anamnesa
Keluhan Utama : Panas badan
Riwayat penyakit sekarang
Panas badan menetap sejak 15 hari SMRS
Panas badan turun setelah minum paracetamol namun
kembali panas setelah 4 jam

Badan lemas (+)


Nyeri otot (+)
Nyeri perut kanan dan kiri atas
Mual (+) saat makan, muntah (-)
Perut sebah (+)
Sering kencing pada malam hari
Sering haus
Berat badan turun dalam satu tahun terakhir
BAB (+) warna cokelat
BAB kadang cair, kadang keras
BAK (+) N, nyeri saat kencing (-)
Riwayat penyakit dahulu :
- Tidak pernah mengeluh seperti ini
- DM (+)
- HT (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak pernah ada yang mengeluh seperti ini.
Riwayat kebiasaan
Minum jamu (+)
Sering makan di warung
Rokok (-)
Alkohol (-)
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Vital sign : TD : 130/90 mmHg

N : 84 x/menit reguler

S : 37,3C (axiler)

RR : 22 x/menit
Kepala dan leher

Kepala : Rambut normal

Mata : Konjunctiva : Anemis (-)

Sclera : Icterus (-)

Telinga : Sekret (-)

Pendengaran : Normal
Hidung : Sekret (-)

dyspneu (-)

Mulut : Lidah : Papil atrofi (-)

Sianosis : (-)

Gusi : Perdarahan (-)


Leher :

-Trachea : Deviasi (-)

-Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)/(-)

-Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)/(-)

-Vena jugularis : Distensi (-)/(-)


Thorax

Inspeksi

Bentuk : Normal

Pergerakan nafas : Simetris


Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan gerak dada simetris
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler +/+
Suara tambahan : Wh (-/-)
Rh (-/-)
Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan PSL D ICS IV

Batas jantung kiri MCL S ICS V

Auskultasi:S1 S2 tunggal

Suara tambahan: Murmur (-)

Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (+)
hipokondrium dextra et sinistra
Perkusi : Timpani
Ekstremitas

Ekstremitas atas:
Akral hangat +/+

Oedem -/-

Ekstremitas bwh : Akral hangat +/+

Oedem -/-
IV. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Hasil Normal
Hb 13,2 L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%
LED 11-21 L :0-15, P :0-12
Leukosit 6.300 4500-11000
Diff 1/2/0/67/17/12 1-2/0-1/3-5/40-50/20-
40/4-8
Trombosit 305.000 L 150.000-350.000 L
PCV 39 L : 40-50%
P : 37-47%
MCV 89 80-94
MCH 30 26-32
MCHC 34 32-36
Hasil Hasil Normal
Bilirubin D 0,84 <0,25 mg%
SGOT 51.1 0-37 u/L
SGPT 53.3 0-42 u/L
BUN 9.0 4,8-23 mg%
SC 1.21 0,6-1,1 mg%
UA 4.0 3,4-7,0 mg%
BSN 115 mg % <140 mg%
2 jam PP 251 <135 mg/dl
Hasil Nilai Normal

Typhus O 1/80 Negatip

Typhus H 1/160 Negatip

Paratyphus A 1/80 Negatip


Paratyphus B 1/80 Negatip
TPL PPL INITIAL ASS PLANNING

Anamnesa :
-Panas badan 15hr Febris s.Typoid Planning Dx:
-Nyeri otot (+) -UL
-Mual (+) Myalgia DD :Viral -FL
-Perut sebah Hepatitis
Nausea Malaria Planning Tx :
Pmx fisik : Inf. PZ 14 tpm
S : 37,3 Sindroma
Nyeri tekan Dispepsia Inj. Ceftriaxone
hipokondrium D 2x1
et S Inj. Omeprazole
1x40mg
Lab : Paracetamol
Typhus O : 1/80 3x500mg
Typhus H :1/160 Sucralfat 3xcI
Paratyphus A:
1/80 PMx:
Paratyphus B: KU
1/80
TPL PPL Initial Ass Planning

Anamnesa : DM DM Tipe 2 Planning Dx :


Polidipsi (teregulasi) -GDA serial
Poliuri
BB turun Planning Tx :
-Diet B1 1900
Pmx Px : kkal/h
Lab ; -Inf PZ 14 tpm
BSN : 115
2jam PP : 251 - Glimepirid 1mg
1-0-0 ac

PMx :
- GDA pagi
TPL PPL INITIAL ASS PLANNING

Anamnesa:
-Panas badan Febris s. Hepatitis akut PDx :
-Nyeri perut -HbsAg
-Anti HAV
kanan atas Nausea DD : Drug
- mual (+) induced Planning Tx :
Abdominal Hepatitis, -Curcuma 3x1
Pmx fx: discomfort Viral Hepatitis -Paracetamol
S : 37,3 3x500mg
Nyeri tekan Transaminitis -Inj. Omeprazole
hipokondrium D 1x40mg

PMx :
Lab:
-KU
Bil D : 0.84 -LFT
SGOT : 51.1
SGPT : 53.3