Pembimbing:

dr. Noviandi Herlambang, Msi, Med, Sp.S

disusun oleh
Francisca Noveliani 112016254
 Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Alamat : Peganjaran RT 003 RW
003, BAE, Kudus
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
No. RM : 474607
 Dilakukan secara alloanamnesis dengan
saudara yang mengantar pada tanggal 12 Juli
2017 pk. 17.15
Pasien mengeluh lemas pada kedua kaki dan
tangan pada sebelah kiri secara mendadak
Nyeri kepala hebat pada seluruh bagian
Pasien muntah sebanyak 3 kali
Berdasarkan cara bicara pasien tampak parese
pada wajah bagian kanan
Riwayat Penyakit Dahulu
Saudara pasien mengatakan pasien
mempunyai riwayat hipertensi dan
menyangkal adanya riwayat diabetes.

Riwayat Penyakit Keluarga

Saudara pasien menyangkal adanya riwayat
penyakit diabetes, hipertensi dan penyakit
lainnya pada keluarga.
 Sosial ekonomi pasien cukup untuk sehari-hari.
Tulang punggung keluarga adalah suami
pasien.
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
GCS : 12 E: 3 M: 5 V: 4

Tinggi badan : tidak dinilai

Berat badan : tidak dinilai
Tanda Vital
Tekanan darah : 200 / 90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 kali per menit
Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,0 C
Saturasi O2 : 97 %
Tanda Rangsang Selaput Otak
Kaku kuduk : positif
Brudzinski I : positif
Brudzinski II : tidak dinilai
Kernig sign : positif
Laseque sign : positif
N. III (occulomotorius)
Pergerakan bulbus Tidak dinilai Tidak dinilai
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
Besar 2 mm 4 mm
Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata tidak tidak
Refleks cahaya + -
Refleks konsesual - -
Refleks konvergensi tidak dinilai tidak dinilai
Diplopia tidak dinilai tidak dinilai
N. V (trigeminus)

Membuka mulut Baik

Mengunyah Tidak dapat dinilai

Menggigit Tidak dapat dinilai

Refleks kornea tidak dinilai tidak dinilai

Sensibilitas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

N. VII (Facialis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Mengerutkan dahi tidak dinilai

Menutup mata Normal Normal

Memperlihatkan gigi tidak dinilai

Mencucukan bibir tidak dinilai

Menggembungkan pipi tidak dinilai

Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dinilai

anterior
N. IX (glossopharyngeus)
Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dinilai
Sensibilitas : Tidak dilakukan

N. X (vagus)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : Tidak dinilai
Bicara : Suara sengau

N. XII (hypoglossus)
Pergerakan lidah : tidak dinilai
Tremor lidah : Tidak dinilai
Artikulasi : disartikulasi
Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan Normal Parese
Kekuatan 5 2
Tonus normotoni hipotoni
Atrofi (-) (-)

Anggota gerak bawah

Motorik kanan kiri
Pergerakan Normal parese
Kekuatan 5 2
Tonus normotoni hipotoni
Atrofi (-) (-)
 Nama Refleks Kanan Kiri

Biceps + +++

Triceps + +++

Patella + +++

Achilles + +++

Refleks Patologis:
Babinsky Kanan :-
Kiri :+
CT Scan
Pemeriksaan Laboratorium (12-7-2017)
Hb 11,8g/dL
Leukosit 14120/l H
Ht 35,40% L
GDS 160mg/dL H
Cholesterol 194mg/dL
Trigliserid 150mg/dL H
LDL direct 104mg/dL H
Uric Acid 5,6mg/dL
Na 136,8mmol/L
K 2,98mmol/L L
Ca 9,0ml/dL
Pasien datang dengan keluhan hemiparese sinistra disertai dengan cephalgia,
vomitus, dan disertai dengan disartria.
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
GCS : 12 E: 3 M: 5 V: 4

Tinggi badan : tidak dinilai

Berat badan : tidak dinilai
Tanda Vital
Tekanan darah : 200 / 90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 kali per menit
Frekuensi pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,0 C
Saturasi O2 : 97 %
 Kaku kuduk :+
Brudzinski I : positif
Brudzinski II : tidak dinilai
Kernig sign : positif
Laseque sign : positif
N. VII
Parese NVII dextra
N. X (vagus)
Bicara : Suara sengau
N. XII (hypoglossus)
Artikulasi : disartikulasi
 Kekuatan Motorik pada ekstremitas sinistra
atas : 2 bawah : 2
Refleks fisiologis : +++

Refleks babinsky (+) pada ekstremitas sinistra

Didapatkan adanya perdarahan intracranial pada

ganglia basalis dextra sebanyak 44cc dari pemeriksaan
CT Scan
Pemeriksaan Lab

Leukosit 14120/l
Ht 35,40%
GDS 160mg/dL
Trigliserid 150mg/dL
LDL direct 104mg/dL
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra tipe
spastik, afasia sensorik, cephalgia, vomitus
Diagnosis Topik : Capsula interna
Diagnosis Etiologi : Stroke Hemoragik

Diagnosis lain : Hipertensi

NON MEDIKAMENTOSA MEDIKAMENTOSA

EKG Ring asetat IVFD 20tpm

Citicolin inj No 1
GDS : 160mg/dL Asam tranexamat 4x1g
Ct scan Furosemide 20mg inj vial
Mannitol 200ml
Lab stroke Citicolin 3x500g
DC, NGT Omeprazole 2x4 mg
Diazepam 10mg (kalau
perlu)
Sedacum 5mg (kalau perlu)
Nicardipin
0,25/kgBB/menit
 Ad vitam : malam
Ad functionam : malam
Ad sanationam : malam
Tanggal: 13 Juli 2017, HND
S : Sulit dikaji
O : Tampak sakit berat, Sopor
GCS: E:4 M:6 V:afasia
Kesadaran:
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 184/96 mmHg
Frekuensi pernafasan : 30 kali per menit
Frekuensi nadi : 129 kali per menit
Suhu : 37C
Saturasi Oksigen : 97%
Pupil : anisokor, 2 mm / 4 mm
Refleks cahaya langsung: + / -
Refleks cahaya tidak langsung: - / -
Refleks fisiologis : +|+++
Refleks fisiologis : +|+++
Refleks patologis : -|+
P : -Terapi tetap
- Herbeser CD 100mg 1x1
- Nimotop 4x1
- Divalpi 250mg 2x1
- Ceftriaxon 2x1g
- Nicardipin 0,5g/kgBB/menit
- Valsutine
Tanggal 14 Juli 2017, Betani A
S : Sulit dikaji
O : Tampak sakit berat,Sopor
GCS: E:4 M:6 V:afasia
Kesadaran:
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 180/90 mmHg
Frekuensi pernafasan : 32 kali per menit
Frekuensi nadi : 117 kali per menit
Suhu : 37,6C
Saturasi Oksigen : 97%
Pupil : anisokor, 2 mm / 4 mm
Refleks cahaya langsung: + / -
Refleks cahaya tidak langsung: - / -
Refleks fisiologis : +|+++
Refleks fisiologis : +|+++
Refleks patologis : -|+
P : Terapi tetap, + paracetamol
Tanggal 15 Juli 2017, Betani A
S : Sulit dikaji
O : Tampak sakit berat,Sopor
GCS: E:1 M:1 V:afasia
Kesadaran: Koma
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 190/90 mmHg
Frekuensi pernafasan : 32 kali per menit
Frekuensi nadi : 132 kali per menit
Suhu : 39,1C
Saturasi Oksigen : 93%
A : Resiko gagal napas
P : Terapi tetap

Pasien meninggal dunia pada tanggal 15 Juli 2017,

pk. 13.45