RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM MALANG

REFERAT
CVA (Cerebral Vaskular
Accident)

Halim Mahrus Syafi Ahda Sabil

Pembimbing :
dr. Andar Setyawan, Sp. S
Latar Belakang
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan
penyebab utama kecacatan.
Dari keseluruhan data di dunia, ternyata stroke sebagai
penyebab kematian mencapai 9% (sekitar 4 juta) dari
total kematian per tahunnya.
Definisi
Menurut WHO (World Health Organization), stroke
didefinisikan sebagai suatu gangguan fungsional otak
yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala
klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih
dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian,
disebabkan oleh gangguang peredaran darah otak.
Anatomi Otak
Ada dua hemisfer dari otak
Fungsinya adalah pusat gerakan atau motorik, sebagai
pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara
motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara
sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil
yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang
otak yang merupakan tempat jalan serabut-serabut
saraf ke target organ.
Anatomi Otak
Ada dua hemisfer dari otak
Fungsinya adalah pusat gerakan atau motorik, sebagai
pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara
motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara
sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil
yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang
otak yang merupakan tempat jalan serabut-serabut
saraf ke target organ.
Cont
Vaskularisasi
Yang pertama adalah arteri karotis interna yang
terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang
menyalurkan darah ke bagian depan otak
disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum
anterior.
Cont
Vaskularisasi
Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang
memasok darah ke bagian belakang otak disebut
sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior.
Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior
bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum
posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Cont
Epidemiologi
50 juta orang telah mengalami kecacatan akibat
stroke. Jumlah ini merupakan 3,5% dari seluruh
penderita cacat. Proyeksi hingga tahun 2020
nanti menunjukkan bahwa setiap tahun, 61 juta
orang mengalami kecacatan akibat stroke.
Dinyatakan (lebih dari 4/5) penderita yang
mengalami kecacatan akibat stroke tersebut
tinggal di Negara yang sedang berkembang.
Etiologi
Penyakit serebrovaskuler atau stroke, terjadi
akibat gangguan pembuluh darah atau
perdarahan dan penyebab terbanyak adalah
kecacatan neurologi. Penyakit aterosklerosis
arteri besar intracranial khususnya arteri serebri
media adalah penyebab tersering stroke dan
transient ischemic attack (TIA).
Cont
Timbunan lemak ditemukan pada aterosklerosis
arteri intracranial. Plak aterosklerosis sering
dijumpai pada bifurkasio arteri atau kelokan-
kelokan arteri karotis. Tempat tersebut adalah
yang terutama menangkis tekanan-tekanan
akibat hipertensi.7
Faktor Resiko
Klasifikasi
Berdasarkan Patologi Anatomi dan
Penyebab
Stroke Infark
1. Infark trombotik
Trombus terbentuk pada arteri otak yang
sklerotik, sehingga sering terdapat pada usia
lanjut dengan hipertensi atau faktor risiko
lain.
Cont
2. Infark emboli
Kelainan jantung seperti infark miokard,
endokarditis bakterialis sub akut, fibrilasi
atrium, kelainan katup, dan lain-lain
merupakan sumber emboli otak di samping
sumber emboli lain seperti frakura tulang
panjang, abses paru, dan sebagainya
Cont
3. Infark lakuner
Terdapat infark kecil yang multiple, sehingga
menyebabkan stenosis pada pembuluh darah
kecil yang sifatnya terbatas.
Cont
b. Stroke Hemoragik
1. Perdarahan intra serebral (PIS) / Intracerebral
hemorrage (ICH)
Pecahnya pembuluh darah(mikroaneurisma)
terutama karena hypertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
edema otak.
Cont
Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, pons dan serebelum.
Cont
Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit
neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan
kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
Pasien dengan perdarahan luas dan hemoragi
mengalami penurunan kesadaran dan
abnormalitas pada tanda vital.7
 Cont
2. Perdarahan subarachnoid (PSA) /
Subarrachnoidhemorage (SAH)
Perdarahan subarachnoid merupakan
perdarahan yang terjadi di rongga subarachnoid.
Perdarahan ini kebanyakan berasal dari perdarahan
arterial akibat pecahnya suatu aneurisma pembuluh
darah serebral atau AVM.
Cont
Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub
arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme
pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi
otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi
sensorik, afasia, dll)
 Cont
Tingkat keparahan dari perdarahan
subaraknoid (PSA) yang terjadi pada ruptur
aneurisma serebral, dapat menggunakan
Skala Hunt-Hess 1:
Grade 1: asimtomatik (tidak bergejala) atau sakit
kepala ringan dan kaku kuduk ringan (angka
harapan hidup sebesar 70 %)
Cont
Grade 2: sakit kepala ringan sampai sedang, kaku
kuduk, tidak ada gangguan saraf selain kelumpuhan
saraf otak (angka harapan hidup sebesar 60 %)
Grade 3: somnolen (mengantuk) dengan gangguan
saraf minimal (angka harapan hidup 50%)
Cont
Grade 4: stupor, hemiparesis (lumpuh separuh
tubuh), awal dari kekakuan deserebrasi, dan
gangguan vegetatif (angka harapan hidup 20 %)
Grade 5: koma dalam, kekakuan deserebrasi (angka
harapan hidup 10%)
Grade 6: mati batang otak (sesuai dengan kriteria
perdarahan subaraknoid grade 6)
 Cont
Klasifikasi Fisher Grade mengelompokkan
penampakan perdarahan subaraknoid
berdasarkan pemeriksaan CT scan :
Grade 1: Tidak ada perdarahan.
Grade 2: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan
< 1 mm
Grade 3: perdarahan subaraknoid dengan ketebalan
>1 mm
 Cont
Grade 4: perdarahan subaraknoid tanpa
memandang tebal perdarahan tetapi disertai
perdarahan intraventrikuler/ perluasan perdarahan
ke jaringan otak (lapisan parenkim otak)
Klasifikasi Fisher Grade lebih jelas
mendeskripsikan perdarahan subaraknoid (PSH),
tetapi kurang berguna dalam hal prognostik
dibandingkan dengan Skala Hunt-Hess.
Perdarahan Intraserebral dan Perdarahan
SubArachnoid
Cont
Cont
Klasifikasi
Berdasarkan gambaran waktu
Transient Ischemic Attack (TIA)
Gangguan neurologis sesaat, beberapa menit
atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang
dalam waktu <24 jam.
Cont
Improving Stroke
Dahulu disebut reversible ischemic neurologist
deficits (RIND), gangguan neurologis setempat
yang akan hilang dalam waktu 1 minggu dan
maksimal 3 minggu.
Cont
Worsening Stroke
Dahulu disebut strokein evolution (SIE), yaitu
stroke yang terjadi masih terus berkembang
dimana gangguan yang muncul semakin berat
dan bertambah buruk. Proses ini biasanya
berjalan dalam beberapa jam atau beberapa
hari.
Cont
Stable Stroke
Dahulu disebut completed stroke, yaitu
gangguan neurologis yang timbul bersifat
menetap atau permanen.7
Patogenesis Stroke Infark
Adanya aterotrombosis atau emboli memutuskan
aliran darah otak(cerebral blood flow/CBF). Nilai normal
CBF = 53 ml/100 mg jaringan otak/menit. Jika CBF <30
ml/100 mg/menit iskemik. Jika CBF < 10 ml/100
mg/menit
Patogenesis Stroke Hemoragik
terjadi jika
tekanan darah pembuluh perdarahan
Hipertensi
meningkat arteri pada
/Trauma jaringan
dengan robek
signifikan otak

jaringan otak
fungsi otak terdesak, membentuk
Semakin
terganggu bergeser, atau suatu massa
besar
hemoragi yg tertekan
terjadi,
semakin
besar
displacement Meninggal
jaringan otak
yang terjadi.
Tanda dan Gejala
TANDA & GEJALA INFARK HEMORAGIK

Permulaan Subakut Akut

Waktu Serangan Bangun pagi Aktivitas

Peringatan Sebelumnya ++ -

Nyeri Kepala ++

Muntah - ++

Kejang - ++

Kesadaran Menurun + ++

Bradikardi Hari ke-4 Sejak awal serangan

Ptosis - +

Rangsang Meningeal - ++

Papil Edem - ++

Lokasi Kortikal/Subkortikal Subkortikal

Tanda dan Gejala
Gambaran Stroke Stroke Embolik ICH SAH
Klinik Trombotik

Serangan Saat istirahat/tidur Saat aktivitas Saat melakukan aktivitas Nyeri kepala sangat hebat, mendadak,
malam, sehari-hari, tidak biasanya saat aktivitas
Sering didahului saat tidur
TIA

Defisit Neurologik Fokal, sering Fokal, seringkali Fokal, sangat akut disertai tanda Defisit neurologic jarang dijumpai
memberat secara maksimal saat peningkatan TIK (nyeri kepala, Tanda rangsangan selaput otak
gradual serangan muntah, kesadaarn menurun,
kejang,dll)

Tekanan darah Hipertensi (sering) Normotensi Hipertensi berat (sering) Hipertensi (jarang)

Temuan khusus Penyakit Aritmia jantung, Penyakit jantung hipertensif, Perdarahan subhialoid/preretinal likwor
lainnya jantung/pembuluh fibrilasi atrial, retinopati hipertensif berdarah
darah kelainan katup
arterosklerotik jantung, bising
karotis/tanda
sumber embolik
lain

CT Scan Kepala Area Hipodens Area hipodens Area hiperdens intraserebral / Area hiperdens di sisterna basalis
pada infark intraventikular
hemoragik,
tampak pula area
hiperdens
Algoritma skor Gadjah Mada
Algoritma skor Siriraj
Pemeriksaan Penunjang
CT non kontras otak dapat digunakan untuk
membedakan stroke hemoragik dari stroke
iskemik. Pencitraan ini berguna untuk
membedakan stroke dari patologi intrakranial
lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi
secara virtual hematoma yang berdiameter lebih
dari 1 cm.
Pemeriksaan Penunjang
MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi
stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan
daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI
dapat mengidentifikasi malformasi vaskular
yang mendasari atau lesi yang menyebabkan
perdarahan.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah
elektrokardiogram (EKG) untuk memulai
memonitor aktivitas hantung. Disritmia jantung
dan iskemia miokard memiliki kejadian
signifikan dengan stroke.
Penatalaksanaan

Cegah kerusakan otak yang irreversibel

Cegah komplikasi
Cegah kecacatan yang lebih berat time is
brain
Cegah serangan ulang
Penatalaksanaan

Dalam terapi stroke dikenal pedoman 6-B yaitu

1. Breath : suplai oksigen lewat pernafasan
2. Blood : sirkulasi darah ke otak
3. Brain : perbaiki fungsi otak
4. Bowel : intake makanan dan fungsi
pencernaan
5. Bladder : optimalikan saluran kencing
6. Bone and Bodys skin
Penatalaksanaan Stroke Infark
Strategi pengobatan :
Reperfusi yaitu memperbaiki aliran darah ke otak
yang bertujuan untuk memperbaiki area iskemik
dengan obat-obatan antitrombotik (antikoagulan,
antiplatelet dan trombolitik).
Penatalaksanaan Stroke Infark
Strategi pengobatan :
Neuroproteksi yaitu mencegah kerusakan otak agar
tidak berkembang lebih berat akibat adanya area
iskemik. Obat yang digunakan antara lain pirasetam,
CPD cholin dan lain-lain.
Penatalaksanaan Stroke Hemoragik
Strategi pengobatan :
Neuroprotektor
Tujuannya untuk melindungi jaringan otak yang hampir
rusak. ex. Citicholin, piracetam.
Tukak lambung diatasi dengan antagonis H2
parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton;
komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan
diobati dengan antibiotik spektrum luas.
Penatalaksanaan Stroke Hemoragik
Operasi/Bedah, mempertimbangkan :
1. Usia
2.Letak perdarahan
3. Luas (perdarahan serebelum berdiameter >3 cm
atau volume hematom >30 ml)
4.Kondisi pasien kian memburuk
5. Hidrosefalus akut akibat IVH atau terdapat
peningkatan TIK akut dan ancaman herniasi.
Prognosis
Indikator prognosis adalah : tipe dan luasnya serangan,
age of onset, dan tingkat kesadaran. Hanya 1/3 pasien bisa
kembali pulih setelah serangan stroke iskemik. Umumnya,
1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami
kecacatan jangka panjang.
Prognosis
Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu
3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan
pulih dalam waktu 3 bulan. Hanya 10-15 % penderita
stroke bisa kembali hidup normal seperti sedia kala,
sisanya mengalami cacat.
Stroke Infark
Kecacatan: Dubia ad bonam
Kematian: Dubia ad bonam
Prognosis
Tergantung pada ukuran hematoma. Hematoma > 3 cm
umumnya mortalitasnya besar.Jika infark terjadi pada
spinal cord, prognosis bervariasi tergantung keparahan
gangguan neurologis. Jika kontrol motorik dan sensasi
nyeri terganggu, prognosis jelek.
Stroke hermoragik
Kecacatan: Dubia ad malam
Kematian: Dubia ad malam
 Komplikasi dan Sekuel
Medik Neurogenic Bladder Muskulo Psikososial
Skeletal

- Reccurent Stroke - Inkontinensia - Spastik - Depresi

- Penyakit Cardiovaskular - Urgency - Hipertonik - Penurunan aktivitas
(aritmia, infark) - Frekuensi miksi - Genu recurvatum seksual
- Seizure (Hiperextenion knee) - Dementia
- Resiko Aspirasi - Plantarfleksi
- Parkinson - Inversi kaki dan ankle
- Fleksi sendi dan tangan
TERIMA KASIH