dr.

Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS
PROGRAM KHUSUS
Hari H-1

18.00-19.00 Makan malam di Hotel

19.00-20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
Pembukaan oleh ketua Tim Survei
Pemaparan etika survei
Penjelasan jadwal acara survei
Diskusi
Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan
terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien
Peserta:
Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
Ketua Tim Surveior dan para surveior

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS
PROGRAM KHUSUS
Hari H-1

21.00-22.00 Pertemuan Surveior dan surveior magang

Pembukaan
Penandatanganan kode etik surveior
Penandatanganan surat pernyataan surveior
Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk
telususr KPS
Mempelajari profil RS
Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2
bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS
PROGRAM KHUSUS
Hari Pertama
Waktu 2 Surveior
08.00 08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 09.00 Presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien HPK,PPI ,profil RS
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
1. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur
HPK
2. daftar pegawai unuk telusur KPS.dan peragaan BLS.
09.45-12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen
KPS dan SKP HPK dan PPI
Telaah RM tertutup Telaah RM tertutup
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS
PROGRAM KHUSUS
Hari Pertama

Waktu 2 Surveior

13 .00-14.00 ISHOMA

14.00 - 15.30 Telusur SKP,HPK TELUSUR PPI,SKP

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior di RS

18.00 19.00 Makan malam

19.00 22.00 Pertemuan Internal Tim Surveior di hotel

/sd selesai

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS
PROGRAM KHUSUS
Hari Kedua,

08.00 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 10.00 Wawancara Pimpinan (KPS,HPK )
10.00 10.15 REHAT KOPI
10.15 13.00 Telusur Lanjutan

13.00 14.00 ISHOMA

14.00 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 16.00 Exit Conference
Penutupan
18.00 19.00 Makan malam
19.00 22.00 Pertemuan Internal Tim Surveior di hotel
/sd selesai Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Presentasi Direktur tentang :
- Profil RS
- Sasaran Keselamatan Pasien
- Hak Pasien dan Keluarga
- Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :
 Contoh :

Nama Rumah Sakit : RS ...............

Alamat : JL. .......
Telpon : .........
Kelas Rumah Sakit : Kelas C /D
SK Penetapan kelas : .....................
Ijin Operasional : .
Kapasitas TT :
Luas : Bangunan .....m2
diatas tanah seluas .......m2
VISI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 .............
............
MISI .............

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MOTTO

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Meningkatnya .................
Tercapainya .............

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :

VVIP VIP I II-A III ISOLASI JML

Jumlah
TT
 Contoh : BOR RS ............
TAHUN 2009 - 2013
90
79
80

70 65.7 66.1
63.5 62
60

50

40

30

20

10

0
2009 2010 2011 2012 2013
 Contoh :

3.75
3.7 3.7
3.7

3.65
3.6
LOS (Hari)

3.6

3.55
3.5 3.5
3.5

3.45

3.4
2009 2010 2011 2012 2013
 Contoh :
BED TURN OVER (BTO)
TAHUN 2009 2013
70
69

68

66
65
BTO (KALI)

64
64 63.5

62 61.7

60

58
2009 2010 2011 2012 2013
 Contoh : TURN OVER INTERVAL (TOI)
TAHUN 2009 2013
2.5
2.2
2.1
2 1.9
1.8

1.5
TOI (Hari)

1 0.9

0.5

0
2009 2010 2011 2012 2013
Contoh : STRUKTUR ORGANISASI
 Contoh :

1. Pelayanan Rawat Jalan

2. Pelayanan Rawat Inap

3. Pelayanan gawat darurat,

4. ....... Dst

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Contoh :

No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN

1 DOKTER UMUM
2 DOKTER GIGI
3 DOKTER SPESIALIS
a. Rehab. Medik
b. Penyakit Dalam
c. Obsgyn
d. Bedah Umum
e. Radiologi
f. Anesthesi
g.
h.
Contoh :
No JENIS SDM JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Perawat Gigi
3 Bidan
4 Apoteker
5 Ass. Apoteker
6 Analis Kesehatan
7 Radiografer
8 Fisioterapi
9 Nutrisionis
10 D3 Perekam Medik
11 AKL
12 Elektromedik
Total Profesi
Tenaga Non Profesi
Total
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
SASARAN I Ketepatan identifikasi pasien

SASARAN II Peningkatan komunikasi yang efektif

SASARAN III Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (high-alert)

SASARAN IV Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-

pasien operasi

SASARAN V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

SASARAN VI Pengurangan risiko pasien jatuh

KARS
 KEGIATAN
Pemberian gelang pada semua
pasien Rawat inap
Pemberian 2 identitas pada etiket
obat pasien rawat inap
dst
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL MONITORING
Hasil monitoring baru 90 % pasien diberi
gelang
Hasil analisis : anggaran gelang kurang
RTL : tahun 2015 anggaran pengadaan
gelang akan ditambah
Hasil monitoring 100 % etiket obat pasien
rawat inap sudah menggunakan etiket
 KEGIATAN HASIL MONITORING

PERINTAH LISAN/MELALUI Belum dilaksanakan

TELEPON/PELAPORAN HASIL Rencana tindak Lanjut (RTL) dilakukan
PEMERIKSAAN KRITIS TERCATAT DI edukasi ke staf keperawatan
RM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
KEGIATAN HASIL MONITORING

Pemberian stiker pada obat lasa & Obat lasa dan norum di rawat inap belum
norum diberi stiker
RTL : edukasi staf farmasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi

KEGIATAN HASIL MONITORING

Pelaksanaan time out di kamar Hasil observasi time sudah dilaksakan 100
operasi %

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

KEGIATAN HASIL MONITORING

Observasi kepatuhan 5 moment Hasil monitoring 60 %
oleh dokter RTL ........

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER,
SEBELUM DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/
KONTAK DENGAN PASIEN

84,3%
90.0

71,3%
80.0 68,6%
70.0
55,3% 59,3%
54,3%
60.0
46,3%
50.0
42,3%
40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

Sbm kontak ssd kontak

Contoh : KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT
TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN

92,6%
100.0
83,3% 89,3%
82,6%
90.0 78% 78,3%
70%
80.0
62,3%
70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV

SESUDAH TINDAKAN
SEB TINDAKAN
 Pengurangan risiko pasien jatuh

KEGIATAN HASIL MONITORING

Asesmen risiko jatuh pada pasien 100 % sudah dilaksanakan

di RI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh :
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

83,8%
90 87,6% 76,45%
80

70
62,8%
60

50

40

30

20 5,1%
0,016% 0%
10 0% 0% 0%
0,26% 0,5% 0,13% 0%
0
ketidak tepatan kesalahan kejadian kejadian salah pengurangan pengurangan kejadian pasien
identifikasi dalam keamanan obat lokasi, salah risiko infeksi risiko infeksi jatuh
pasien komunikasi yang perlu prosedur, salah (Hand Hygiene) (Hand Hygiene)
efektif (tekhnis diwaspadai pasien operasi perawat dokter
penulisan SBAR) (Hight Alert) (penandaan)
Bulan ke 2
Bulan ke 1
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Ketua Komite PPI

Sekretaris

Anggota

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ketua Tim PPI
(IPCO)

IPCN

IPCLN -2

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INTEGRASI KEGIATAN
DNG PMKP

SDM :
- Komite PPI
- Tim PPI SURVEILANCE
- IPCN
- IPCLN APD &
ICRA HAND
HYGIENE
DIKLAT PPI :
- Staf RS PROGRAM
- Px & pengunjung PPI
- Mhs praktik

STERILISASI ISOLASI
ANGGARAN :
- APD HYGIENE
- Desinfectan &
- Diklat SANITASI
LUWI-21 FEB 2014
SALURAN PERNAFASAN HAP

Saluran kencing ISK

Peralatan intravaskuler invasif IADP

Lokasi operasi ILO

Penyakit dan organisme yang signifikan MDRO

secara epidemiologis
Muncul dan pemunculan ulang Ebola
(emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Bulan H- 4 bulan H- 3 bulan H 2 bulan H 1 bulan

HAP

ISK

IADP

ILO

MDRO

Ebola

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 DATA RS DATA RS LAIN PENJELASAN

HAP

ISK

IADP

ILO

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,
SURVELANCE DAN PELAPORAN

0,01%
0.01

0.01

0.01

0.00

0.00
0%
0% 0% 0% 0% 0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0.00
Infeksi jarum Angka ISK ILO Pneumoni Sepsis infeksi Komplikasi
infus akibat tranfusi darah pasca operasi
pemasangan
Bulan ke 2
Bulan ke 1 ventilator
 Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang
Contoh :
Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf

93,4%

94

93 89,9%
92

91

90

89

88

Ketaatan penggunaan APD

Bulan ke 2
Bulan ke 1

Standar > 75%

 Moment
1 2 3 4 5
Dokter

Perawat

Staf klinis lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENYAKIT TRANFER PASIEN PENEMPATAN KETERANGAN
PASIEN

AIRBORNE DISEASE Ruang isolasi alami

IMMUNO- Ruang isolasi (-)

COMPROMIZE

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HASIL MONITORING RENCANA PERBAIKAN

STERILISASI Pelayanan sterilisasi Dibentuk unit CSSD dng

belum terintegrasi tugas sebagai PIC
seluruh yan sterlisasi di
RS
MANAJEMEN LINEN
Pengelolaan sampah dan
sanitasi RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pembuatan brosur etika batuk &
PASIEN DAN hand hygiene
PENGUNJUNG
Edukasi hand hygiene pada pasien

Edukasi PPI pada orientasi pegawai

PEGAWAI BARU
baru

Sosialisasi SPO
REFRESHING Edukasi cuci

RESPON TERHADAP Edukasi staf perawat di ruang isolasi

Edukasi staf perawat NICU
DATA INFEKSI outbreak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA .......% pegawai

2. PEMBERIAN IMUNISASI-VAKSINASI .......% staf klinis

LAPORAN TERKENA PAJANAN & TERTUSUK JARUM jml

3.
insiden

EVALUASI, KONSELING DAN TINDAK LANJUT TERHADAP STAF

4. YANG TERTULAR PENYAKIT INFEKSI jml konseling

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Issue Dampak Probabilita Skor Ranking Tindakan PIC
infeksi s

Ranking 1 10

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit