Morning Report

13 desember 2013
 Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 29 tahun
Alamat : Dsn. Sono RT 2/RW 3 Ds. Sidokerto Kec Buduran Sidoarjo
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Kawin
Suku, bangsa : jawa, indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Tanggal MRS : 13 Desember 2013
Tanggal pemeriksaan : 13 Desember 2013
 Keluhan utama

Marah-marah (memecah kaca ,termos dan perkakas dapur)

 Riwayat penyakit sekarang
a. Heteroanamnesa (ibu kandung pasien, tinggal serumah)
Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan marah-marah sejak 2 minggu yang lalu,
pasien tidak hanya marah kepada keluarga tapi juga kepada tetangganya,Pasien marah tanpa
sebab yang jelas, pasien marah sepanjang hari, pasien marah sambil merusak barang-barang
seperti kaca, perkakas dapur, dll. Pasien juga suka berpenampilan menor dan memakai
banyak perhiasan di tubuhnya,pasien juga sering membeli barang-barang dengan berlebihan.
b. Gejala tambahan
Pasien sering ngomong-ngomong sendiri tapi tidak tahu ngomong sama siapa, pasien juga
sering nyanyi sendiri sambil teriak-teriak. Selain itu, pasien juga tertawa-tertawa sendiri
tanpa sebab,sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga sering keluyuran tanpa tujuan dengan
membawa bajunya ketempat yang keluarga sendiri tidak tau,Ketika ditanya ibunya hendak
kemana pasien Cuma menjawab bukan urusanmu,ini urusanku sendiri. Pasien juga jarang
pulang,kurang lebih 1 minggu.serta jarang pulang kerumah.,Pasien merasa tidak betah tinggal
di rumah karena merasa terganggu dengan keberadaan ayah tirinya. Seminggu ini Pasien
mulai suka menginap di musholla dan pos satpam.
c. Kronologi
pada tahun 2004 pasien bekerja di toserba sebagai pelayan toko,namun
pasien bekerja hanya setahun,kemudian pasien keluar dari pekerjaannya
dengan alasan gajinya kurang cukup buat sehari-hari,
pada tahun 2005, pasien bekerja di echo(pabrik sepatu) sebagai buruh ,
pasien merasa hubungan dengan atasan sedikit kurang baik karena merasa
manajernya jahat,(pasien curhat ke ibunya),Pasien merasa gajinya kurang
bagus dan merasa gajinya dikurangi oleh manejernya,namun pasien tetap
bertahan bekerja sampai,pada tahun 2008 Pasien menikah dengan
pacarnya ,namun belum dikaruniai anak. pasien menikah atas kemauan
sendiri,setelah menikah selama 2 tahun pasien disuruh berhenti bekerja
oleh suaminya dan mengurus rumah,
Pada tahun 2009 pasien mulai menunjukkan gejala aneh,Pasien merasa
diikuti oleh beberapa orang, pasien mulai menangis tanpa alasan yang
jelas,pasien mulai ketakutan dan itu semua tanpa alasan yang jelas
pasien juga mulai merasa minder dan tidak percaya diri.Pasien juga merasa
sendiri,pasien mulai menarik diri dari teman-temannya dan lingkungan
Pasien mulai mengurung diri di kamar,
Selama ini pasien tinggal dengan suaminya dan menurut sang ibu pasien
sering bertengkar dan sampai beraduh fisik dengan suaminya,karna pasien
ingin bekerja namun sang suami tidak mengijinkan,pasien juga pernah
sempat mnecoba bunuh diri dengan meminum baygon namun digagalkan
sama keluarganya,kali yang kedua pasien mencoba bunuh diri dengan
meminum baygon lagi dibawa kerumah sakit,
 Pada tahun 2010 pasien mulai suka keluyuran dan marah-
marah tidak jelas, Pasien kemudian dibawa sang suami ke RSJ
menur dan dirawat selama 10 hari,setalah itu pasien hanya
kontrol secara rutin,
pada tahun 2012 awal pasien masuk RSj menur lagi dan
dirawat selama 2 bulan dengan gejala yang sama,namun
sudah satu tahun terakhir ini,pasien sudah jarang kontrol dan
tidak minum obat.
2 minggu yang lalu pasien mulai sering jarang pulang
kerumah,jarang tidur dirumah,dan memilih tidur dimusholah
dan pos satpam sampai seminggu baru pulang kerumah.
 ,jika ditanya sang ibu pasien hanya marah-marah dan selalu
menjawab bukan urusanmu,pasien juga mulai berdandan
aneh dengan memakai banyak kalung ,anting dan gelang Serta
lebih banyak menghambur-hamburkan uang membeli barang-
barang secara berlebihan,yang menurut sang ibu uang itu
didapatkan dari suaminya,pasien lebih sering berdandan dan
banyak berbicara dengan menggunakan bahasa inggris.
 Activity daily living
Makan : sebelum dan pas sakit pasien makan seperti biasa 3x sehari,tanpa dimain-
mainkan,makanannya dihabiskan
Mandi : sebelum dan pas sakit pasien mandi seperti biasa 2x sehari tanpa disuruh,baju
sendiri disiapkan,mandi sendiri,ganti baju sendiri,tidak berlama-lama dikamar mandi dan
tidak main-main air.
Tidur : pasien kalau malam susah tidur karna keluyuran dan pasien kalau tidur dipos satpam
dan musholah
Ibadah : pasien sudah tidak mau sholat
Aktifitas : pasien sudah tidak mau bekerja,uring-uringan,suka keluyuran,berpenampilan
menor,suka dandan dan suka menghambur-hamburkan uang dengan membeli
gelang,anting,kalung,dan pita rambut secara berlebihan,
 Auto anamnesa
T : selamat soreh mba , saya dengan dokter muda yang bertugas hari ini..
J : soreh,,hahahaha
T : mba namanya siapa?
J : my name is malinda my nick name is linda
T: mba tinggalnya dimana ?
J:I live in sidekrto street at sidoarjo
T: mba ke sini diantar siapa ?
J:karo pembantuku ambe bapa tiriku (sambil menunjuk kearah ibu pasien)
T:mba kenapa marah-marah ?
J:ya saya abis dicekel tangaanku sakit,dicekel sopir (sambil menunjukkan tangannya)
T:mba kerja dimana ?
J:pertama aku kerja ditoko serba ada ,terus aku metu pindah nang echo pabrik sepatu
T:lapo pindah mba ?
J:iyo gaji ne kecil,ga cukup buat beli-beli.
T:mba ues nikah ?
J:ues aku iki selir,pertama suamiku budi rahayu,yang kedua welly ,yang ketiga mbo ues
hahahaha tapi aku diaku neng mata allah,tapi ga diakui neng negara
 T:selir itu apa ?
J:seng rojo-rojo iku,ues kamu cantik,kamu jadi o selir ae ues ta ajarin jadi
selir(sambil menunjuk DM)
T :mba sudah punya anak ?
J :mboiku panggil aku mama semua,ia pee iku anakku
T :mba tau sekarang dimana ?
J :dikampuseh salah nang igd yoo
T :mba tau diantar kesini karna apa ?
J :aku dikatain gila sama orang-orang
T :mba kok banyak gelangnya ?
J :iya biar cantik,beauty insight,trully in my heart in denmark
T :mbak kok cantik ?
J :iya I,m same with miyabi (sambil julur-julurkan lidah)
T :oh miyabi itu siapa ?
J : (pasien menyanyi teriak-teriak dan mulai marah2 lagi tidak mau diganggu )
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat trauma kapitis :-
Riwayat kejang demam :-
Riwayat alkohol :-
Riwayat merokok :-
Riwayat Napza :-
 Riwayat pengobatan
pasien sudah 2x keluar masuk RSJ surabaya pada tahun2010, dan diberi 3 macam obat
(chlorpromazin, haloperidol, trihexypenidyl)
Sudah sejak setahun yang lalu pasien juga sudah tidak kontrol dan tidak minum obat
 Riwayat pekerjaan
Pasien sempat bekerja sebagai pelayan toko dan buruh di pabrik sepatu.
 Riwayat pendidikan
Pasien lulus SLTA (tidak pernah tinggal kelas )
 Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah namun belum memiliki anak
 Riwayat keluarga

Pasien anak tunggal

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
 Faktor yang mempengaruhi
Faktor premorbid : pendiam, senang menyediri
Faktor organik : tidak ditemukan
Faktor pencetus : belum ditemukan
Faktor lingkungan : tidak ditemukan
faktor keturunan : tidak ditemukan
 Status Psikiatri
Kesan umum : perempuan, wajah sesuai usia, tidak bersih, tidak rapi, tidak
tenang,kadang marah kadang tertawa,kurang kooperatif, penampilan menor, berdandan
berlebihan, memakai perhiasan kalung,anting dan gelang berlebihan
Kesadaran : berubah
Kontak : verbal / relevan / lancar +++
Orientasi : waktu / tempat / orang +++
Afek / Emosi : amarah
Proses berfikir : bentuk > non realistik
arus > as long
isi > ptm +
Daya ingat : cukup
Intelegensi : cukup
Kemauan : menurun
Psikomotor : meningkat
Persepsi : (-)
 Pemeriksan Fisik
Status interna:
KU : Cukup
Kes : CM
GCS : 4 5 6
Tanda Vital : T: 130/90 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,3 C, RR: 18X/menit
Kepala Leher : A / I / C / D - / - / - / -
Thorax : Cor Pulmo > Dalam batas normal
Abdomen : Flat
Status Neurologis :
GCS : 4 5 6
Meningeal Sign : Kaku kuduk
Pupil : Isokor 3mm/3mm
Refleks Patologis : -
Resume
 Diagnosis
Axis i : F20.13 Skizofrenia hebefrenik episodik berulang
Axis ii : Pendiam, tertutup, suka menyendiri
Axis iii : tidak ditemukan
Axis iv : tidak ditemukan
Axis v : GAF Scale 20 - 11
 Terapi
MRS R. WK
Chlorpromazin tab 2 x 100 mg
Trifluoperazine tab 2 x 5 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg (prn)
 Prognosis
Dubia ad bonam