Morning Report

Risqi andhita p.s

Diar natalina
M Faisal Riza
 Nama : Ny. Hani.m
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Status Marital : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat :-
Tanggal&waktu MRS : 28 - 02 - 2014, 21.30 WIB
 AUTO ANAMNESA
KU : Kenceng-kenceng ( jarang )
RPS :
Kenceng-kenceng mulai jam 3 sore tapi masih
jarang
Pasien tidak merasakam pusing
Pasien tidak merasakan adanya cairan yang
merembes dan berbau anyir hingga saat ini
 Tidak ada keluhan lain yang berupa mual, muntah
Pasien mengatakan bahwa hari pertama haid terakhir
31 mei 2013 dan satu bulan kemudian pemeriksaan
kehamilan menunjukkan hasil positif
Hal ini dinyatakan merupakan kehamilan ke dua pasien
Pasien mulai merasakan pembesaran perut yang
semakin lama semakin besar dan merasakan adanya
gerak janin pada usia kehamilan 16 minggu
Selama kehamilan tidak dirasakan keluhan yang
mengganggu, terdapat mual dan asma 1 bulan yang
lalu tetapi tidak mengganggu aktifitas
Selama kehamilan tidak pernah terjadi kejang, pingsan,
jatuh
 Pasien rutin kontrol dan pernah menjalani USG. Dari hasil
pemeriksaan tersebut dinyatakan kehamilan normal dan
bayi sehat tanpa kelainan
BAK lancar, BAB lancar, nafsu makan baik
RPD:
HT, DM, Alergi obat&makanan disangkal
Asma
Tidak pernah menjalani prosedur operasi
RPK:
HT, DM, Alergi obat&makanan disangkal
Asma disangkal
Kehamilan kebar : (-)
RPO: (-)
 RAS: aktif sebelum hamil, dan aktif selama
kehamilan
R. Pernikahan: menikah pada usia 16 tahun
R. KB: suntik, pil kb ( 1 bln )
R. Menstruasi: Lamanya teratur 28-30 hari, lama
perdarahan ( - ), nyeri waktu haid (-). Pertama kali
menstruasi umur 12 tahun
R.Sos: Tidak merokok, Tidak minum minuman
ber-alkohol
 Status Generalis
KU : baik
Kesadaran: kompos mentis
KG: cukup
TB ibu: 155 cm
BB ibu: 65 kg
BBSH ibu: 76,5 kg
TTV:
T: 130/90 x /mnit
N: 80x/mnit
S: 36,7 c
RR: 20x/mnit
Kepala dan Leher:
A/i/C/D: -/-/-/-
JVP: dbn

Thoraks:
Pulmo: Vesikuler, Rh/Wh: -/-
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen: perut membesar simetris, BU (+)
normal
Ekstremitas: AH : +/+, +/+
odema (-)
 Status Obstetrik
Kepala dan Leher:
Chloasma gravidarum: (-)
Epulis: (-)

Thoraks:
Payudara: Membesar simetris, padat kenyal
Hiperpigmentasi aerola: (+)
Asi: (-)
 Abdomen
Inspeksi: Linea alba: (+)
Striae gravidarum: (+)

Palpasi:
Leopold I: Pada palpasi dengan kedua tangan terasa lentingan teraba bagian
lunak, kesan bokong, tinggi fundus 2 jari dibawah processus xiphoideus
Leopold II: Pada palpasi teraba bagian keras janin pada bagian kanan dan
terasa tonjolan-tonjolan pada bagian kiri, kesan punggung kanan
Leopold III: Teraba bagian keras janin, kesan kepala, masih bisa digoyang,
kesan kepala belum masuk PAP
Leopold Iv: Kedua tangan masih bertemu, kesan kepala dan kepala belum
masuk PAP
TFU : 30 cm
His : 20 menit 1 kali, selama 20-30 detik
Gerak Janin: +
 Auskultasi
BJA : 148 x/mnit

Pemeriksaan khusus
Panggul luar: Distansia cristarum:
Distansia spinosum
Conjugata terminalis
Panggul dalam: Conjugata vera : 13 cm
Conjugata diagonalis 11,5 cm
 Pemeriksaan dalam/VT
Bloody slem: (+)
Pembukaan: 1cm
Effacement: (?)
Penurunan kepala: 5/5 (kepala belum masuk PAP)
Promontorium tidak teraba
Leukorea (-), bau (-)
Selaput ketuban: belum dapat teraba
Lain-Lain
Tafsiran persalinan: 10 maret 2014
Tafsiran berat Janin: 2945 g
 Diagnosa
Ny hani. M. 20 thn, G2P1001Ab000 UK 38
minggu, multigravida, Janin hidup, Tunggal,
letak kepala punggung kanan, Intra uterine,
Kesan jalan lahir normal dengan inpartu
 Planing terapi
Observasi Inpartu
Mempersiapkan partus dan partograf
 Prognosa: dubia et bonam