Nama: Moh Faisal Riza

NPM: 09700217

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

A. Definisi

1. Sistem pembiayaan kesehatan: tatanan yang menghimpun berbagai upaya penggalian,

pengalokasian dan pembelanjaan sumber daya keuangan secara terpadu dan saling
mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya.
2. Biaya kesehatan: besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan
atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan,
keluarga, kelompok, dan masyarakat.

B. Fungsi

a) mengumpulkan dana dari peserta (collecting),

b) menghimpun dana dan meminimalkan risiko (risk polling), dan
c) membeli dan menyediakan layanan kesehatan untuk melayani peserta (purchasing)

C. Sumber Pembiayaan

1. Anggaran pemerintah: APBD, APBN, Bantuan Luar Negeri

2. Masyarakat: Individual, Asuransi, Swasta, Donatur

BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum publik yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Pasal 52 UU No 40 tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang mengamanatkan pembentukan BPJS
dan transformasi kelembagaan PT Askes (Persero), PT Jamsostek (Persero), PT Taspen
(Persero), dan PT ASABRI (Persero) menjadi BPJS sesuai UU No 24 tahun 2011. BPJS
terdiri atas BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) akan diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasinya dimulai 1
Januari 2014.

Kelompok peserta BPJS Kesehatan ada 2 kelompok, yaitu :

1. PBI (Penerima Bantuan Iuran) jaminan kesehatan. Yang berhak menjadi peserta
PBI Jaminan Kesehatan orang yang tergolong fakir miskin dan orang yang tidak
mampu.
2. Bukan PBI jaminan kesehatan. Peserta bukan PBI jaminan kesehatan terdiri atas:
 a. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya. Pekerja penerima upah
adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi Kerja dengan menerima gaji
atau upah. Pekerja penerima upah terdiri atas:
Pegawai Negeri Sipil
Anggota TNI
Anggota POLRI
Pejabat Negara
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
Pegawai Swasta dan
Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja penerima upah.
b. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya. Pekerja bukan
penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko
sendiri. Pekerja bukan penerima upah terdiri atas:
a) Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri
b) Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima upah
c) Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara
asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
c. Bukan pekerja dan anggota keluarganya. Bukan pekerja adalah setiap orang
yang tidak bekerja tapi mampu membayar iuran Jaminan Kesehatan. Yang
termasuk kelompok bukan pekerja terdiri atas:
Investor;
Pemberi kerja;
Penerima pensiun;
Veteran;
Perintis kemerdekaan
Bukan pekerja lain yang memenuhi kriteria bukan pekerja penerima upah.

Untuk pelaksaan, BPJS mengadaptasi sistem pembiayaan kesehatan dengan

metode kapitasi dan sistem paket INA CBGs. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama (klinik,
dokter keluarga, Puskesmas) dengan metode Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan (Rumah Sakit), dengan sistem paket INA CBGs.

Metode kapitasi adalah metode pembayaran di muka (prospective) dengan nilai

tetap (fixed fee) per peserta per bulan. Dalam metode ini dokter dibayar berdasarkan jumlah
peserta yang mendaftar kepadanya, tidak bergantung pada frekuensi kunjungan, intensitas
dan kompleksitas pelayanan, serta biaya yang dikeluarkan untuk kepentingan peserta.

Sistem Casemix Ina CBGs adalah suatu pengelompokkan dari perawatan holistik
pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal
sumber daya yang akan digunakan dan berisikan pasien-pasien dengan karakteristik klinis
yang sejenis (George Palmer). Case Base Group (CBGs) yaitu cara pembayaran keseluruhan
biaya perawatan pasien berdasarkan diagnosis atau kasus yang relatif sama. Singkatnya
penentuan tarif jasa medis dalam Ina CBGs adalah suatu sistem pengelompokan penyakit
berdasarkan:

1. Ciri klinis yang sama,

2. Biaya perawatan yang sama, dan

3. Kelas perawatan yang sama;

dengan mengacu pada klasifikasi diagnosa : ICD X dan klasifikasi prosedur/tindakan : ICD
IX-CM termasuk penambahan : diagnosa sekunder, penyakit penyerta dan komplikasi
ataupun penyulit, yang dikaitkan langsung dengan pembiayaan pelayanan kesehatan, yang
didalamnya termasuk jasa medis

Manfaat yang dapat kita peroleh dari penerapan kebijakan program Casemix Ina
CBGs secara umum adalah secara medis dan ekonomi. Dari segi medis, para klinisi dapat
mengembangkan perawatan pasien secara komprehensif, tetapi langsung kepada penanganan
penyakit yang diderita oleh pasien. Secara ekonomi, dalam hal ini keuangan (costing) kita
jadi lebih efisien dan efektif dalam penganggaran biaya kesehatan. Sarana pelayanan
kesehatan akan menghitung dengan cermat dan teliti dalam penganggarannya.