REFERAT

COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
PADA ANAK
PEMBIMBING:

DR. TH. NOOR WIDIASTUTI, SP.A

PENYUSUN:

IRENE ROSALI (2014-061-065)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta
Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Jakarta
Periode 19 September 26 November 2016
PENDAHULUAN

Penyebab kematian terbesar pada anak balita

Mortalitas pneumonia dari 4 juta (1981) 1 juta (2013)

Penyebab 1/5 kematian dari anak di dunia

Insiden terjadinya pneumonia di negara berkembang

lebih besar 10 kali, sedangkan jumlah kematian 2000 kali
Tujuan Penulisan

Mengetahui definisi dan klasifikasi community-acquired

pneumonia (CAP) pada anak

Mengetahui etiologi dan faktor resiko CAP pada anak

Mengetahui cara mendiagnosa CAP pada anak

Mengetahui tatalaksana yang tepat untuk CAP yang

disebabkan oleh bakteri dan virus pada anak
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi: inflamasi parenkim paru yang ditularkan di lingkungan
komunitas

Alveoli terisi nanah dan cairan nyeri saat bernapas dan

membatasi pertukaran oksigen

Klasifikasi:
Pneumonia
Pneumonia berat

Tanda bahaya:
tidak dapat minum
muntah persisten
kejang,
lemas atau penurunan kesadaran
stridor pada anak yang tenang
malnutrisi berat
Etiologi

Streptococcus pneumonia: penyebab tersering pneumonia bakterial pada anak

usia 3 minggu hingga 4 tahun

Chlamydophila pneumonia: bakteri patogen penyebab pneumonia tersering

pada anak usia 5 tahun ke atas

Haemophilus influenzae tipe B (Hib): penyebab yang cukup sering, namun mulai
berkurang dengan adanya vaksin Hib

Pneumococcus, Streptococcus pyogenes, dan Staphylococcus aureus:

penyebab lain pneumonia bakterial.2,3

Respiratory syncytial virus dan rhinovirus: penyebab tersering pneumonia viral,

terutama pada anak di bawah usia 2 tahun

Virus influenza, parainfluenza, adenovirus, enterovirus, dan human

metapneumovirus merupakan penyebab pneumonia viral lainnya yang cukup
sering terjadi.
 S. pneumonia, H. influenza, dan S. aureus merupakan
pathogen yang cukup banyak menyebabkan perlunya
pasien dirawat inap

Anak dengan infeksi HIV: Mycobacterium tuberculosis,

mycobacteria atipikal, Salmonella, Escherichia coli, serta
Pneumocystis jiroveci harus dipertimbangkan

Pneumocystis jiroveci merupakan penyebab tersering

pada bayi terinfeksi HIV
Faktor Resiko

Sistem imun yang menurun (akibat malnutrisi, kekurangan ASI)

Penyakit penyerta (HIV, campak)

Trauma

Anestesi

Aspirasi

Lingkungan:
polusi udara dalam seperti memasak dengan kayu atau feses
polusi udara luar
pemukiman padat
rokok orang di sekitar.2,3
Patogenesis

Mekanisme perlindungan: bersihan mukosilier,

sekresi IgA, dan pembersihan jalan napas melalui
batuk

Pneumonia viral: penyebaran infeksi sepanjang

jalan napas, disertai luka epitel karena obstruksi
jalan napas yang disebabkan oleh edema, sekresi
abnormal, dan debris sel

Atelektasis, edema interstisial, dan ventilation-

perfusion mismatch hipoksemia dan obstruksi
jalan napas
Patogenesis
Pneumonia bakterial: kolonisasi dari agen
patogenik di trakea yang mendapatkan akses ke
paru-paru, bisa juga inokulasi dari bakteremia

Saat sampai ke parenkim, mekanisme patologis

bervariasi tergantung agen infeksiusnya

M. pneumonia: melekat pada epitel, menghambat

pergerakan silier, destruksi seluler respon inflamasi
pada lapisan submukosa. Infeksi berlanjut debris
sel lepas, sel inflamatorik dan mukus obstruksi
Patogenesis
S. pneumoniae: edema lokal yang membantu proliferasi
organisme dan penyebarannya ke jaringan sekitar paru
menyebabkan ciri khas pneumonia lobar

Streptokokus grup A: infeksi difus patologi: nekrosis dari

mukosa trakeobronkial, pembentukan eksudat banyak,
edema dan perdarahan lokal ekstensi hingga septum
interalveolar dan/atau embuluh limfe resiko
melibatkan pleura

S. aureus: bronkopneumonia, biasanya bersifat unilateral

dan dengan ciri nekrosis hemoragik luas disertai dengan
kavitas iregular di parenkim paru pneumatokel,
empiema, fistula bronkopulmoner
Manifestasi Klinis dan PF

Bakterial dan viral mirip, namun gejala viral biasanya

lebih banyak. Mengi lebih sering pada pneumonia viral.

Didahului gejala-gejala ISPA rhinitis dan batuk

Viral cenderung suhu demamnya lebih rendah daripada

bakterial

Takipnea, usaha napas meningkat (retraksi, cuping

hidung)

Sianosis, letargi
Pemeriksaan Fisik
Auskultasi: ronki dan mengi

Pneumonia bakterial: didahului demam tinggi, batuk, nyeri

dada. Mudah mengantuk, ansietas, delirium. Distensi
abdomen, anorexia, muntah karena ileus paralitik

Temuan fisik: tergantung perjalanan penyakit

Awal infeksi: penurunan suara napas + ronki
Konsolidasi/efusi: perkusi redup + suara napas menurun

Nyeri abdomen pada pneumonia lobus bawah, distensi

akibat menelan udara

Liver seakan-akan membesar karena perubahan posisi

diafragma akibat hiperinflasi paru-paru
Diagnosis
 Rekomendasi IDSA 2011
Kultur darah
Pasien rawat jalan: tidak perlu rutin dilakukan pada pasien non-toksik dan telah
diimunisasi lengkap. Tetap perlu dilakukan bila gagal menunjukkan perbaikan klinis, dan
pada mereka yang mengalami gejala progresif memburuk terutama setelah pemberian
antibiotik.
Pasien rawat inap: kultur darah perlu dilakukan, terutama pneumonia dengan komplikasi.
Pada pasien yang mengalami perbaikan dan mencapai kriteria boleh dipulangkan,
tidak perlu dilakukan pemeriksaan kultur darah.

Gram stain dan kultur sputum

Dilakukan pada pasien anak rawat inap bila dapat mengeluarkan dahak.

Tes untuk infeksi viral

Sebaiknya dilakukan untuk mendapatkan diagnosis cepat mengenai adanya infeksi virus
influenza atau yang lainnya. Bila positif, dapat mengurangi keperluan prosedur
diagnostik lainnya dan penggunaan antibiotik, serta mendukung penggunaan antiviral.
Terapi antibiotik tidak diperlukan pada pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap,
dengan tes virus influenza positif, hanya bila tidak ada data klinis, laboratorik, maupun
radiologis yang sugestif infeksi bakterial.
 Rekomendasi IDSA 2011
Tes untuk bakteri atipikal
Anak dengan tanda dan gejala yang mencurigakan ke arah Mycoplasma
pneumonia sebaiknya diperiksa tes bakteri atipikal untuk membantu seleksi
antibiotik.
Tes diagnostik untuk Chlamydophila pneumonia tidak direkomendasikan
karena belum ada tes yang dapat diandalkan

Pemeriksaan darah rutin

Tidak perlu dilakukan pada pasien rawat jalan, namun pada penyakit yang
lebih berat dapat dilakukan, terutama pada pasien dengan pneumonia
berat, dan diinterpretasi dengan mempertimbangkan gejala klinis dan
pemeriksaan laboratorik lainnya serta pencitraan radiologisnya.

Reaktan fase akut

Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, dan prokalsitonin tidak
dapat digunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan viral.
Tidak perlu rutin dilakukan pada pasien rawat jalan, namun pada penyakit
yang lebih berat, sebaiknya dilakukan bila membantu penentuan
tatalaksana. Pada pasien dengan penyakit yang lebih berat, dapat diperiksa
juga untuk menilai respon terhadap terapi.
 Rekomendasi IDSA 2011
Pulse oxymetry
Dilakukan pada semua pasien pneumonia dan suspek hipoksemia.
Adanya hipoksemia dapat membantu penentuan tempat perawatan
dan keperluan tes diagnostik lainnya.

Radiografi toraks
Tidak selalu dilakukan untuk konfirmasi suspek CAP pada pasien yang
masih baik dan dapat dirawat jalan.
Penampang PA dan lateral sebaiknya dilakukan pada pasien dengan
suspek atau dalam kondisi hipoksemia, atau dalam distress pernapasan.
Perlu juga dilakukan pada pasien yang tidak mengalami perbaikan
setelah pemberian antibiotik untuk menilai adanya komplikasi dari
pneumonia, termasuk efusi, necrotizing pneumonia, dan pneumotoraks.
Perlu dilakukan pada semua pasien rawat inap untuk dokumentasi
adanya, luasnya, dan karakter dari infiltrate parenkim yang mungkin
dapat mempengaruhi pengobatan di luar agen antimikroba.
 Tatalaksana
Rekomendasi 1
Anak dengan pneumonia disertai takipneu tanpa retraksi dada maupun tanda bahaya
lainnya diobati dengan amoxicillin oral, minimal dosis 40 mg/kgBB/dosis BID
(80mg/kg/hari) selama 5 hari. Daerah dengan prevalensi HIV rendah, diberi selama 3
hari.
Bila pneumonia pada anak yang disertai takipneu gagal dengan pengobatan lini
pertama, pasien diberikan rujukan ke fasilitas yang memiliki obat lini kedua.

Rekomendasi 2
Anak yang berusia 2-59 bulan dengan retraksi dada sebaiknya diberikan amoxicillin oral,
minimal 40mg/kgBB/dosis BID (80mg/kg/day) selama 5 hari.

Rekomendasi 3
Anak 2-59 bulan dengan pneumonia berat sebaiknya diberikan terapi ampicillin (atau
penicillin) dan gentamicin parenteral sebagai terapi lini pertama.
Ampicillin: 50 mg/kgBB, atau benzyl penicillin: 50 000 unit per kg IM/IV setiap 6 jam
selama minimal 5 hari.
Gentamicin: 7.5 mg/kgBB per IM/IV sekali sehari selama minimal 5 hari.
Ceftriaxone diberikan sebagai terapi lini kedua pada anak dengan pneumonia berat
 WHO 2014 Revised WHO classification and treatment of
childhood pneumonia at health facilities
Rekomendasi 4
Ampicillin (atau penicillin bila ampicillin tidak tersedia) ditambah dengan
gentamicin atau ceftriaxone disarankan sebagai regimen obat lini pertama
pada pasien dengan infeksi HIV, atau pada bayi yang telah terpapar, dan
untuk anak balita dengan pneumonia yang disertai retraksi dada atau
pneumonia berat.
Pada pasien terinfeksi HIV dan bayi yang terpapar serta anak dengan retraksi
dada atau pneumonia berat, yang tidak respon terhadap terapi dengan
ampicillin atau penicillin ditambah dengan gentamicin, ceftriaxone dapat
diberikan sebagai lini kedua.

Rekomendasi 5
Kotrimoksazol sebagai terapi empiris pada suspek Pneumocystis jirovecii
(sebelumnya Pneumocystis carinii) pneumonia (PCP) direkomendasikan
sebagai terapi tambahan pada pasien dengan infeksi HIV dan bayi terpapar
yang berusia 2 bulan 1 tahun dengan pneumonia berat.
Kotrimoksazol empiris tidak direkomendasikan pada pasien dengan PCP yang
terinfeksi HIV dan terpapar setelah >1 tahun dengan retraksi dada atau
pneumonia berat.
 Rekomendasi IDSA 2011
Rawat Jalan

Antimikroba tidak rutin digunakan pada usia prasekolah (virus patogen sebagian besar
CAP)

Amoxicillin obat lini pertama untuk pasien normal + diimunisasi adekuat pada kasus
yang dicurigai bakteri. Dapat untuk S. pneumoniae, patogen bakterial yang paling
invasif.

Makrolid dapat diberikan pada pasien usia sekolah dan remaja pada rawat jalan bila
dicurigai ke arah bakteri atipikal. Lab M. pneumoniae sebaiknya dilakukan bila
tersedia.

Terapi antivirus diberikan secepatnya pada pasien pneumonia curiga virus di daerah
endemik, terutama pada mereka yang mengalami perburukan saat datang di poli
rawat jalan. Pengobatan setelah 48 jam pasca infeksi dengan gejala mungkin dapat
memberikan hasil yang lebih baik pada penyakit yang berat.
Rawat Inap

Ampicillin atau penicillin G sebaiknya diberikan ke pasien yang sudah

terimunisasi pada wilayah yang resistensi penisilin belum tinggi terhadap
S. pneumoniae invasif.

Terapi empiris dengan sefalosporin generasi 3 (ceftriaxone atau

cefotaxime) diberikan pada bayi yang tidak terimunisasi lengkap, di
wilayah dengan epidemiologi galur pneumokokal invasif yang resistensi
penisilinnya cukup tinggi, atau untuk pasien dengan infeksi yang
membahayakan nyawa termasuk yang disertai empiema.

Terapi empiris kombinasi antibiotik betalaktam dengan tambahan

makrolid (oral atau parenteral) diberikan pada pasien dicurigai terinfeksi
M. pneumoniae dan C. pneumonia

Vancomycin atau clindamycin (berdasarkan data sensitivitas lokasi)

sebaiknya diberikan, selain terapi betalaktam bila secara klinis,
laboratoris, atau pencitraan konsisten dengan infeksi yang disebabkan
oleh S. aureus.
 KESIMPULAN
CAP: penyebab kematian anak paling besar di negara berkembang
perlu pengertian + penanganan

CAP: suatu pneumonia, atau radang parenkim paru-paru, yang

didapatkan melalui penularan dalam komunitas. Klasifikasinya dibagi
menjadi 2 derajat, yaitu pneumonia dan pneumonia berat. Pada
pneumonia, perlu diberikan terapi sesuai dengan kecurigaan etiologi
penyebabnya, namun sebelumnya diberi terapi empiris. Pada
pneumonia berat, selain terapi dengan antibiotik parenteral, perlu juga
dipantau tanda-tanda bahaya, dan dirawat inap dalam rumah sakit
agar pemantauannya lebih baik.

Terdapat beberapa panduan untuk menentukan tindakan penempatan

tempat perawatan, prosedur diagnostik, serta pemberian terapi

Diharapkan para calon dokter umum dapat menentukan yang terbaik

untuk pasiennya di masa yang akan datang.