LAPORAN JAGA BANGSAL 19 20

SEPTEMBER 2017

Titip Elia Gustami

Konsulen: dr. Lenny Elita, Sp. A, M. Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2017
Subjective

Identitas Pasien:
Nama : An. AF
Tanggal lahir : 19 Agustus 2012
Usia : 5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Berat Badan : 13 kg
Tanggal masuk: 19 September 2017
Keluhan Utama:
Demam yang semangkin memberat sejak 3 hari sebelum masuk RS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 3 hari SMRS, pasien mengalami demam yang semakin
meningkat. Demam yang dirasakan naik turun. Demam dirasakan
semangkin tinggi menjelang malam hari. Demam tidak diseratai dengan
menggigil (-) dan keringat dingin (-). Pasien menyangkal adanya nyeri
pada sendi (-), batuk (-), pilek (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah
pada kulit (-), mimisan (-). Pasien telah diberikan obat penurun panas,
panas hilang untuk sementara, kemudian muncul lagi.
Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) 4x/hari, berisi
apa yang dimakan dan diminum. Keluhan disertai dengan BAB cair (+)
3x/hari, BAB tidak disertai dengan lendir (-) dan darah (-). Pasien juga
menyangkal adanya riwayat BAB hitam. Pasien juga mengeluh badan
terasa lemas dan nafsu makan menurun.
 Pasien tinggal di wilayah yang tidak padat
penduduk, kebersihan lingkungan di sekitar rumah
pasien terjaga, sirkulasi udara baik dan setiap
harinya pasien tidur menggunakan kelambu.
pasienya memiliki riwayat jajan sembarangan
Keluarga pasien lainnya tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat penyakit dahulu :
-Pasien belum pernah dirawat sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga :
- Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan
keluhan yang sama.
Riwayat Sosial:
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua.
Riwayat imunisasi :
Pasien rutin imunisasi dengan dokter spesialis
anak. Kesan imunisasi dasar pasien lengkap.
Pemeriksaan fisis
Keadan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : overweight (persentil 2)
Tanda vital
Nadi : 110 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 28 x/menit
Suhu : 38,2C (aksila)

Pemeriksaan antropometri:
Tinggi badan : 105 cm
Berat Badan : 20 kg
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar merata

Mata Cekung(-), air mata ada (+) Konjungtiva palpebra

tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra - /-
, sekret -
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-).

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan
mastoid - /-

Mulut Bibir tidak sianosis, bibir kering (+), lidah kotor (-),
stomatitis (-), terdapat luka di sudut bibir kiri.

Tonsil sulit dinilai, faring sulit dinilai, nyeri saat menelan

(-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.
Pulmo Retraksi dinding dada (-)
P Stem fremitus kanan = kiri

P Sulit dinilai

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Sulit dinilai

A Bunyi Jantung I-II reguler (+), murmur (-), gallop (-)

Abdomen I Datar , lemas, simetris, turgor kulit kembali cepat

P nyeri tekan umbilikus (-) , hepar dan lien tidak teraba

P Timpani seluruh regio abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2,
Superior terdapat luka basah di siku kanan.

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2
inferior
Assesment
Diagnosis :
Obs Vomitus

Febris hari ke 3

GEA tanpa dehidrasi

Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 19/9/2017 :
- HB : 12,4
- Hematokrit : 37
- Leukosit : 5.900 mm3
- Trombosit : 398.000 sel/mm3
Terapi
Terapi dari IGD Terapi Seharusnya
IVFD Ka-en 3B gtt XII/Menit IVFD Kaen 1B XX gtt/menit

Inj Ondansentron 3x2,5 mg

mikro
Inj. Amphicilin 3x500 mg
Paracetamol syr 120mg/mL
3x1 cth Inj. Gentamicyn 2x20mg

Zinc syr 20 mg 1 x 1 cth Paracetamol infus 3x200 mg

Oralit sach Tiap kali BAB Malarex tab 100 mg

cair/ muntah Hari ke 1: 200 mg
L- Bio sachet 3 x 1
Hari ke 2: 200 mg

Hari ke 3: 100 mg

Gentamicyn zalf 3x1

Diazepam 3x1,5 jika kejang

Edukasi
- Tirah baring
- Kompres dengan air biasa
- Pemberian cairan yang cukup
- Makanan lunak dengan rendah serat
Planning
- Observasi keadaan umum dan tanda vital
- Cek elektrolit dan GDS
TERIMA KASIH