Rumah Sakit Islam

Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Malang

LAPORAN KASUS
APPENDICITIS AKUT
Oleh :
Dini Indah Lailatul Sofariyah P.
216.041.01049
Pembimbing
dr. VH. PRATOMO
 Identitas Pasien

Nama : An. AZP Nama Ayah : Tn. A

JK : Laki-laki Umur : 45 th
Umur : 7 tahun Pekerjaan : Swasta
TTL : 10-11-2009 Alamat : Malang
Anak ke : 3 dari 4 bersaudara Nama Ibu : Ny. R
Nomor RM : 10.31.31 Umur : 40 th
Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : Jumat, 18-11-2016 Alamat : Malang
Nomor RM : 10.31.31
 Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri perut
Keluhan Penyerta : perut terasa sebah dan sedikit mual
Riwayat Penyakit Sekarang:
An. A datang ke RSI Malang pukul 01.00 diantar oleh orang tuanya dengan
nyeri perut sejak 1 hari. Ibu An. A mengatakan 2 hari yang lalu tepatnya hari
Rabu, sepulang dari luar kota An. T tiba-tiba mengeluhkan mulas seperti ingin
BAB, demam (-), diare (-). Ibu An. A mengia putranya hanya kecapean dan
hanya diberi antangi 2 sachet (pagi-sore). Malamnya perut An. A teraba hangat,
sedangkan anggota tubuh lainnya normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Campak, parotitis, ISPA, DF, dan TF
1 tahun yang lalu pernah operasi tumor mulut dengan bius lokal. 2
bulan kemudian tumor muncul kembali dan di biopsi, serta di
lakukan operasi dengan general anastesi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal
Riwayat Pengobatan
disangkal (hanya diberi antangin 2 sachet)
 Riwayat kebiasaan :
aktif bermain, dan aktif mengikuti kegiatan disekolah
Riwayat Sosial Ekonomi :
Sosial ekonomi menengah
Riwayat Gizi :
Sebelum sakit sehari-hari An. T makan 3x/hari, mau
mengkonsumsi sayur dan buah serta suka konsumsi ikan, serta
konsumsi susu minimal 1x/hari.
Riwayat Alergi
disangkal
 Riwayat ASI : ASI hingga usia 1 tahun
Riwayat Imunisasi : Imunisasi lengkap
Riwayat vegetatif : BAK (+), BAB (+) lancar
Riwayat Tumbuh Kembang Anak: normal
Riwayat Kehamilan dan Perlahiran:
- Ibu memiliki 1 orang putra dan 3 orang putri (P3004 Ab000). An.
T merupakan anak ketiga, lahir cukup bulan di RS dengan
persalinan SC dikarenakan volume ketuban yang berkurang.
- Pemeriksaan ANC rutin setiap bulan ke dokter, dan semakin
mendekati persalinan rutin normal kontrol seminggu sekali.
ANAMNESA SISTEM
Kulit : perubahan warna kulit (-), ruam (-), gatal (-), kulit kering (-), perubahan kuku (-)
Kepala : perubahan bentuk kepala (-), cedera kepala (-), pusing(-)
Mata : penglihatan kabur (-), kemerahan (-), silau (-), air mata berlebihan (-)
Hidung : sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-), mimisan (-/-)
Telinga : pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-), keluar cairan (-/-)
Mulut : sariawan (-), mulut kering (-), gusi mudah berdarah (-)
Tenggorokan: sakit menelan (-), serak (-)
Leher : benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)
Pernafasan : batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), mengi (-),
Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (-),
diare (-), kembung (-), nyeri perut terutama sebelah kanan (+), agak susah
BAB, buang angin (+)
Genitourinaria : BAK lancar, warna kuning
Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)
Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
Ekstremitas atas dan bawah: bengkak (-), sakit (-), luka (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : cukup
GCS : 456
Tanda-tanda Vital
Tensi : 100/70 mmHg
Nadi
Frekuensi : 100 x/menit
Kekuatan : kuat
Irama : regular
Pernafasan : 24 x/menit
SpO2 : 99 %
Suhu : 37,6 C
BB : 26 Kg
TB : 130 cm
 Kulit (dbn)
Kepala (dbn)
Mata (dbn)
Hidung: (dbn)
Mulut (dbn)
Telinga (dbn)
Tenggorokan (dbn)
Leher (dbn)
Thorax (dbn)
Abdomen: bising usus (+), nyeri tekan McBurney (+),
defance muscular (+)
Sistem Collumna Vertebralis (dbn)
Ekstremitas (dbn)
Neurologi (dbn)
 Differensial Diagnosa
Appendisitis
Dyspepsia
Gastritis
Divertikulitis
Pemeriksaan
Penunjang

Darah Lengkap
18/11/2016
 RESUME
An. A datang ke RSI Malang tanggal 18 November 2016 pukul 01.00 diantar oleh
orang tuanya dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari. Ibu An. A mengatakan 2 hari
yang lalu tepatnya hari Rabu, sepulang dari luar kota An. T tiba-tiba mengeluhkan
mulas seperti ingin BAB, perut terasa sebah dan sedikit mual, demam(-), diare (-).
Ibu An. A mengira putranya hanya kecapean dan hanya diberi antangin 2 sachet
(pagi-sore). Malamnya perut An. A semakin terasa sakit. Saat diraba oleh ibunya,
perut teraba hangat, sedangkan anggota tubuh lainnya normal. Berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekat titik McBurney (+) dan defance muscular
(+). Hasil pemeriksaan darah lengkap didapatkan MPV (-) 6,6%, Limfosit (-) 19,6%,
Netrofil (+) 72,5%. Golongan darah O rhesus (+).
 Diagnosis Kerja

Appendicitis akut
 Penatalaksanaan
Non medikamentosa Medikamentosa
MRS pro apendiktomi Infus KAEN 3B 22tpm
KIE : Inj. Ceftriacxone 500mg/12jam
Memberikan informasi kepada keluarga Inj. Antrain 500mg/8jam
tentang diagnosis Ny. SF. Inj. Ondancentron 4 mg iv jika
Meminta persetujuan informed consent tentang mual (+)
tindakan yang akan dilakukan dan
penjelasan tentang kemungkinan dapat
Inj. Petidine 10mg jika mengeluh
terjadi serta menjelaskan indikasi untuk nyeri berat post OP
dilakukan appendiktomi. Non-medikamentosa
 Follow Up
Tgl S O A P
18/11/16 An. AZP, lk, 7 thn. KU: tampak sakit sedang Wdx: appendicitis akut - MRS pro appendiktomi
(01.00) sakit perut, Kesadaran: compos mentis - IV KAEN 3B 22 tpm
Perut terasa seperti mulas, nyeri GCS: 456 - Inj. Antrain 500mg/8jam
terutama dibagian kanan dan perut TD:100/70mmHg - Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam
terasa hangat, T: 37,6C - DL
Demam (-), mual (+), muntah (-) Nadi: 100x/menit - Faal hemostasis, gol darah dan rhesus
RR: 24x/menit - Konsultasikan pada dokter bedah dan
SpO2 99% anastesi untuk persiapan appendiktomi
BB: 26kg - KIE dan inform consen untuk dilakukan
TB: 130cm operasi apendiks
Abdomen: nyeri tekan (+), titik Mc - Monitor tanda vital dan keluhan subyektif
burney (+), defance muscular (+) pasien
- Puasa dari pagi untuk operasi
18/11/16 Nyeri perut kanan KU: cukup Wdx: appendicitis akut - IV KAEN 3B 22 tpm
(08.15) Makan-minum terakhir jam 06.00 Kesadaran: compos mentis - Rencana appendiktomi jam 10.00
BAK (+) GCS: 456 - Inj. Antrain 500mg/8jam
TD:100/70mmHg - Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam
T: 36C - Monitor tanda vital dan keluhan subyektif
Nadi: 102x/menit pasien
RR: 20x/menit

Hb 12,3
Hematokrit 36,3
Leukosit 11,60
Trombosit 328
Eritrosit 4,65
MPV (-) 6,6
Limfosit (-) 19,6
Netrofil (+) 72,5
Gol.darah O Rhesus (+)
 Follow Up
Tgl S O A P
18/11/16 Nyeri post OP KU: cukup Post apendiktomi - IV KAEN 3B 22 tpm
(13.00) GCS: 456 - Rencana appendiktomi jam 10.00
T: 36C - Inj. Antrain 500mg/8jam
RR: 20x/menit - Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam
Nadi: 100x/menit - Posisi tidur supine
- Monitor tanda vital dan keluhan subyektif
pasien
19/11/16 Nyeri post OP Kesadaran: compos mentis Post apendiktomi - IV KAEN 3B 22 tpm
Batuk berdahak GCS: 456 - Inj. Antrain 500mg/8jam
TD:100/70mmHg - Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam
T: 36,5C - Cefixim syr 2x1cth
Nadi: 80x/menit - Novalgin syr 3x1cth
RR: 20x/menit - Ambroxol syr 3x1ct

20/11/16 Nyeri post OP Kesadaran: compos mentis Post apendiktomi - IV KAEN 3B 22 tpm
Panas sejak malam GCS: 456 - Inj. Antrain 500mg/8jam
TD:100/70mmHg - Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam
T: 39C - Inj. Paracetamol 250mg/8jam
Nadi: 100x/menit - Cefixim syr 2x1cth
RR: 20x/menit - Novalgin syr 3x1cth
Hb 12,8 - Ambroxol syr 3x1cth
Hematokrit 38,2
Leukosit 10,10
Trombosit 325
Eritrosit 4,91

MPV (-) 6,8

Limfosit (-) 13,9
Netrofil (+) 77,0
 Follow Up
Tgl S O A P
21/11/16 Nyeri post OP Kesadaran: compos mentis Post apendiktomi - IV KAEN 3B 22 tpm
BAB normal (+) GCS: 456 - Inj. Antrain 500mg/8jam
BAK normal (+) TD:100/70mmHg - Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam
Makan/Minum (+) T: 37C - Inj. Paracetamol 250mg/8jam
Nadi: 102x/menit - Cefixim syr 2x1cth
RR: 20x/menit - Novalgin syr 3x1cth
- Ambroxol syr 3x1cth
22/11/16 Nyeri post OP Kesadaran: compos mentis Post apendiktomi - IV KAEN 3B 22 tpm
BAB normal (+) GCS: 456 - Inj. Antrain 500mg/8jam
BAK normal (+) T: 37,2C - Inj. Ceftriaxone 500mg/12 jam
Makan/Minum (+) Nadi: 100x/menit - Cefixim syr 2x1cth
- Novalgin syr 3x1cth
- Ambroxol syr 3x1cth

23/11/16 Nyeri post OP Kesadaran: compos mentis Post apendiktomi - KRS

BAB normal (+) GCS: 456 - Lepas infus
BAK normal (+) T: 37C - Obat dibawa pulang
Makan/Minum (+) Nadi: 100x/menit Cefixim syr 2x1cth
Novalgin syr 3x1cth
Ambroxol syr 3x1cth
- KIE:
Jangan terlalu banyak beraktifitas berat,
seperti lari
Menjaga kebersihan luka operasi
Kontrol 3hari lagi
 Prognosis
Prognosis adalah dubia ad bonam.
Terimakasih