OLEH:

Sekar Indah Setyarini

(2010-83-044)

PEMBIMBING:
dr. Danny Taliak, Sp.OG
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Pada Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura
Ambon
2017
 Nama : Ny. YM
TTL : 21 Januari 1980
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen protestan
Alamat : Karang panjang
Pekerjaan : PNS
Status pernikahan : Menikah
No.RM : 08 89 04
Ruangan : Ginekologi
Tanggal MRS : 18 Agustus 2016 pukul 20.25 WIT
 Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah
Keluhan tambahan : Keluar darah dari jalan lahir
Anamnesis terpimpin :
G5 P4A0 HPHT: 12-6-2016, UK: 10 minggu 1 hari, TP: 29-3-2017, merasa
hamil 2 bulan datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah yang terjadi
sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan secara hilang timbul,
menjalar hingga ke pinggang belakang bahkan sampai membuat pasien
pingsan bila nyeri dirasakan tidak tertahankan. Nyeri tanpa dipengaruhi
perubahan posisi. Pasien juga mengatakan keluar darah dari jalan lahir 1
bulan sebelum masuk rumah sakit, berupa flek-flek sedikit, berwarna merah
kecoklatan dan terkadang keluar darah agak banyak apabila pasien terlalu
kelelahan bekerja. Pasien juga sudah melakukan pemeriksaan kehamilan (PP
test) dan hasilnya positif (+).
 Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang
sama.
Riwayat menstruasi : Siklus menstruasi pasien teratur (28-30 hari)
dengan durasi menstruasi 3-4 hari. Pasien mengaku tidak pernah
mengalami menstruasi di luar siklus. Nyeri haid yang dialami tidak
berlebihan. HPHT = 12-6-2016.
Riwayat ginekologi : Pasien mengaku tidak memiliki masalah ginekologi
Riwayat obstetri : Pasien memiliki 4 orang anak lahir normal, anak
terakhir umur 3 tahun (2012). Pasien tidak pernah keguguran.
Riwayat kontrasepsi : Pasien mengaku alat kontrasepsi berupa KB suntik
selama 3 tahun
Riwayat kebiasaan : Pasien mengaku tidak pernah merokok dan minum
minuman beralkohol.
 Pemeriksaan umum Kepala: Normochepal
Keadaan umum : Baik Mata: Konjungtiva anemis +/+,
Kesadaran: Compos mentis sklera ikterik -/-
Telinga: Otorea -/-
Tanda vital Hidung: Rhinorea -/-
TD : 120/70 mmHg Leher: Pembesaran KGB leher (-),
Nadi : 84x/menit pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pernapasan : 16x/menit Kelenjar getah bening :
Pembersaran (-)
Suhu : 36,5C
Dada: Normochest
Paru: Bunyi pernapasan : vesikuler
kiri = kanan
Bunyi tambahan : Ronki basah
halus -/-, Wheezing - / -
 Jantung : BJ I/II murni, reguler,
Perut : (pada pemeriksaan ginekologis)
Hati : Pembesaran (-)
Ginjal: Ballotement (-)
Limpa : Pembesaran (-)
Alat genital : (pada pemeriksaan ginekologis)
Ekstremitas : Dalam batas normal
Refleks : Dalam batas normal
Kulit : Dalam batas normal
Gigi dan mulut: Dalam batas normal
Saraf otak : Dalam batas normal.
 Pemeriksaan Abdomen
Supel, nyeri tekan (+) pada perut bagian bawah, TFU tidak teraba, BU (+)
kesan normal, tidak teraba massa, defans muscular (-).
Inspekulo: tidak dilakukan
Pemeriksaan genital
Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio mencucu,
korpus uteri sebesar telur angsa, nyeri goyang portio (+), cavum douglasi
menonjol (-), bercak kecoklatan (+) minimal.
 Pada tanggal 18/08/2016 Pada tanggal 25/08/2016, dengan
Hemoglobin : 7,2 g/dl hasil:
Leukosit : 13.600 sel/mm3 Hemoglobin : 13,0 g/dl
Trombosit : 299.000 sel/mm3 Leukosit : 12.200 sel/mm3
Waktu pembekuan: 7 menit Trombosit : 382.000 sel/mm3
Waktu perdarahan: 4 menit
Golongan Darah: A

EKG : Dilakukan pada tanggal

18/11/2015, kesan normal
 USG : Dilakukan pada saat pasien masih dirawat di RSU Piru. Hasil
USG: Kesan kehamilan ektopik

Kemudian atas permintaan keluarga pasien, dilakukan pemeriksaan

USG ulang tanggal 26/08/2016 di tempat praktek dokter SpOG dan
didapatkan hasil kehamilan ektopik terganggu (KET) dan direncanakan
operasi tanggal 27/08/2016
Pasien perempuan usia 35 tahun G4 P3 A0 HPHT: 12-9-2015, UK: 10
minggu 1 hari, merasa hamil 2 bulan datang dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah yang terjadi sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai keluar flek-flek sedikit, berwarna merah kecoklatan dari
jalan lahir 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.PP test positif (+). Pada
pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/70 mmHg, N 84x/m, P 16x/m, S
36,5o C. Pada abdomen: supel, nyeri tekan (+) pada perut bagian
bawah, TFU tidak teraba, BU (+) kesan normal, tidak teraba massa,
defans muscular (-). Pemeriksaan genital: Vulva/uretra tenang, dinding
vagina dalam batas normal, portio mencucu, korpus uteri sebesar telur
angsa, nyeri goyang portio (+), cavum douglasi menonjol (-), bercak
kecoklatan (+) minimal. Pada pemeriksaan dengan USG kesan kehamilan
ektopik terganggu. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Rencana
tindakan yang akan dilakukan adalah laparatomi eksplorasi. Laporan
operasi rupture tuba kanan sehingga tindakan yang diambil yaitu
salpingectomi dextra disertai tubektomi atas permintaan pasien dan
keluarga.
 Diagnosis Tatalaksana
Kehamilan ektopik terganggu 1. Rencana laparatomi eksplorasi
2. Informed concent keluarga
Diagnosis Banding 3. IVFD RL 30 tpm
Abortus iminens 4. Cefotaxim 1 gr/12 jam
Appendisitis 5. Puasa 6 jam pre operasi
6. Konsul anastesi
 Diagnosis pre operasi : Kehamilan ektopik terganggu
Diagnosis post operasi : Ruptur tuba kanan
Tindakan operasi : Salpingectomi dextra + tubektomi (atas permintaan pasien
dan keluarga)
Laporan operasi :
Prosedur operasi rutin
Insisi secara pfannsteil 1 jari di atas SOP, panjang 10 cm
Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai dengan peritoneum parietale, dibuka
Ekspolasi dan identifikasi : tampak rupture tuba kanan
Dilakukan salphingectomi dextra dan tubektomi
Control perdarahan
Cuci cavum peritoneum dengan NaCL
Tutup dinding abdomen lapis demi lapis
Operasi selesai, perdarahan selama operasi 50 cc
KU ibu post operasi baik.
 Awasi KU dan tanda tanda vital, head up 30
Bedrest 24 jam post operasi, boleh miring kiri-kanan
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv/skin test dulu
Metronidazole 0,5 gr/12 jam/iv
Transamin 250 mg/12 jam/iv
Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
Tramadol 100 mg/8 jam/drips
Alinamin F 1 amp/12 jam/iv
Dulcolax 2 tab/malam
Follow-up
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
28/08/2016 S : nyeri pada luka operasi (+) P:
TD = 110/70 O: IVFD RL 20 tpm
mmHg KU = Baik, CM Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv/skin test
N = 80x/m Mata = Ca-/-, Si-/- dulu
P = 20x/m Abd = supel, NT (+) pda tempat Metronidazole 0,5 gr/12 jam/iv
S = 36,9 C operasi, luka operasi baik, TFU tidak Transamin 250 mg/12 jam/iv
teraba, BU (+) kesan normal. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
A : Post salpingectomi dextra hari I ec. Tramadol 100 mg/8 jam/drips
ruptur tuba kanan + tubektomi Alinamin F 1 amp/12 jam/iv
Makan dan minum secara bertahap
29/08/2016 S : Nyeri luka operasi (+) berkurang P:
TD = 120/70 O: Aff infuse, ganti obat oral
mmHg KU = Baik, CM Cefadroxil 2 x 500 mg
N = 84x/m Mata = Ca -/-, Si -/- Paracetamol 3 x 500 mg
P = 16x/m Abd = supel, NT (+) pada luka Gentamisin salep 2 x 1
S = 36,6 C operasi, luka operasi baik, BU (+) GV 2 x 1
kesan normal
A: Post salpingectomi dextra hari II ec.
ruptur tuba kanan + tubektomi.
30/08/2016 S : Nyeri luka operasi (+) berkurang P:
TD = 120/80 O: Aff infuse, ganti obat oral
mmHg KU = Baik, CM Cefadroxil 2 x 500 mg
N = 84x/m Mata = Ca -/-, Si -/- Paracetamol 3 x 500 mg
P = 16x/m Abd = supel, NT (+) pada luka operasi, Gentamisin salep 2 x 1
S = 36,8 C luka operasi baik, BU (+) kesan normal GV 2 x 1
A: Post salpingectomi dextra hari III ec.
ruptur tuba kanan + tubektomi.

1/09/2016 S : (-) P:
TD = 110/90 O: Cefadroxil 2 x 500 mg
mmHg KU = Baik, CM Paracetamol 3 x 500 mg
N = 80x/m Mata = Ca -/-, Si -/- Gentamisin salep 2 x 1
P = 16x/m Abd = supel, NT (+) pada luka Boleh pulang
S = 37 C operasi, luka operasi baik, BU (+) kesan
normal
A: Post salpingectomi dextra hari IV ec.
ruptur tuba kanan + tubektomi
 Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/nidasi/
melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar
rongga rahim.
KET: Kehamilan Ektopik Terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang
mengalami abortus ruptur pada dinding tuba
 2-3 % 2% 78 %

1%
0,5 %

1-2 %
 Adanya peradangan atau infeksi pada tuba
Faktor tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau
buntu

Apabila zigot tumbuh terlalu cepat dengan

Factor abnormalitas ukuran yang besar, maka zigot akan
dari zigot tersendat dalam perjalanan pada saat
melalui tuba

Pil KB yang hanya mengandung

Factor hormonal progesterone dapat mengakibatkan gerakan
melambat
Tuba Fallopii Ovarium
Pars-interstisialis Intraligamenter
Isthmus Abdominal
Ampula Primer
Infundibulum Sekunder
Fimbrae Kombinasi kehamilan dalam
dan luar uterus
Uterus
Kanalis servikalis
Divertikulum
Kornu
Tanduk rudimenter
Bila embrio tidak dapat mencapai endometrium untuk proses nidasi maka embrio
tumbuh di saluran tuba.
Sehingga dapat mengalami perubahan berikut:
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
2. Abortus ke dalam lumen tuba
3. Ruptur dinding tuba

Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah Penembusan vili koriales

Pelepasan embrio dari dinding tuba + robeknya pseudocapsularis
ke dalam lapisan muskularis tuba s/d peritonium RUPTUR
pembukaan pem.darah vili koriales PERDARAHAN Tuba membesar &
Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba
hematosalphing darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba
abdominal.
berkumpul di kavum douglasi hematokel retrouterina
 Keluhan Nyeri tekan
gastrointestinal abdomen dan Amenore Perubahan Uterus
pelvis
Nyeri pelvis Nyeri tekan pada Pasien Uterus pada
palpasi abdomen menganggap kehamilan etopik
Pemeriksaan perdarahan dapat terdorong
goyang serviks pervaginam ke salah satu sisi
(+) oleh masa ektopik
sebagai periode
haid yang normal
 Spotting atau Masa pelvis Hematokel pelvik
perdarahan vaginal

Perdarahan tersebut Masa pelvis Perembesan darah

biasanya sedikit-sedikit,
cokelat gelap & dapat
terputus-putus / terus-
menerus
Teraba pada 20% secara perlahan-lahan
pasien. Biasanya masa ke dalam lumen tuba,
ini berukuran 5-15 cm, kavum peritonium atau
sering teraba lunak dan keduanya
elastis
Anamnesis
Terlambat haid
Terjadi pada kehamilan 6-8 minggu
Nyeri perut yang disertai spotting
Perdarahan pervaginam, atau pingsan

TRIAS KLASIK: Nyeri abdomen, perdarahan vagina

abnormal, dan amenore
Pemfis
Syok
Perut yang tegang, nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen
Pekak samping, pekak pindah
Uterus membesar, nyeri goyang serviks (+)
Teraba masa tumor di adneksa
Kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah, nyeri tekan (+)
Pem. Penunjang
1. HCG-
2. Kuldosintesis atau punksi Douglas
3. Laparaskopi
4. Ultrasonografi
5. Tes Oksitosin
 Pelvic inflamatory disease acute
Abortus iminens/Abortus inkomplit
Tumor/Kista ovarium
Appendisitis
Divertikulitis
Torsio adneksa
 Status hemodinamik stabil
Kehamilan kurang dari 8 minggu
Konservatif Kantung kehamilan ektopik < 3 cm
Dengan MTX (methotrexate) Tidak tampak pulsasi jantung janin
Kadar HCG < 10.000 IU/ml
Tidak ada kontraindikasi pemberian
MTX
Pasien dapat dipantau
Diberikan 50 mg MTX, dosis tunggal,
intramuscular. Bila berat badan <50
kg, dosisnya 1 mg/Kg BB
Operatif: laparotomi
Salpingotomi liner
Reseksi segmental
Salpingektomi
salphinoofororektomi
 Abortus Imminens Abortus Insipien Abortus Inkomplet Abortus KET
komplet
Ostium Menutup Membuka Membuka Menutup Menutup
Uterus Uterus membesar Uterus membesar Uterus membesar Uterus mulai Uterus
sesuai umur sesuai umur sesuai umur mengecil terdorong ke
kehamilan kehamilan kehamilan sisi masa
ektopik/
normal
Pendarahan Ringan Banyak ++ Banyak +++ Ringan Ringan
Nyeri + ++ ++ + +++
Produk Utuh Utuh, dalam Masih ada, dapat Tidak ada Tidak
kehamilan proses teraba jaringan di ditemukan
pengeluaran ostium
Tes + + + + +
kehamilan
Goyang - - - - +
servik
Cavum - - - - Menonjol
dauglas
 Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik,
terutama cukup penyediaan darah dan fasilitas operasi.
Anamnesis MRS Nyeri perut flek-flek 1
Pasien bawah sejak 6 bulan
G5P4A0 hari SMRS

Pemfis P.Penunjang
TTV : dbn Hemoglobin : 7,2 g/dl
PP test (+) Leukosit : 13.600
Abd : supel, NT (+) nyeri perut bagian
bawah sel/mm3
VT : slinger pain (-)

Diagnosis awal (UGD)

ABORTUS
Pemfis ulang tanggal 27/08/2016

TTV : dbn P.Penunjang

Abd : supel, NT (+) nyeri perut USG: KET
bagian bawah
VT: slinger pain (+)

Laparotomi KET
(salpingektomi)
 Kasus Teori
Keluar flek-flek dari jalan Sesuai dengan Trias KET
lahir 1. Nyeri abdomen
Nyeri bagian bawah 2. Perdarahan vagina
Amenore abnormal
3. Amenore
 Kasus Teori
Pem Abdomen Pem Abdomen
Supel, nyeri tekan (+) pada bagian Adanya tanda tanda abdomen akut,
bawahi perut, TFU tidak teraba yaitu perut tegang bagian bawah,
nyeri tekan

VT
Vulva/uretra tenang, dinding vagina
dalam batas normal, portio mencucu,
korpus uteri sebesar telur angsa, nyeri
goyang portio (+), cavum douglasi
menonjol (-), bercak kecoklatan (+).
VT
Nyeri tekan/goyang portio, nyeri hebat
pada penekanan kavum douglas, dan
kavum douglas teraba menonjol karena
ada cairan.
Pem. Penunjang
TEORI:
Ada atau tidak kantung kehamilan,
kantung kehamilan palsu (pseudo
gestational sac);
Kasus : Kelainan adnexa berupa adanya
kantung kehamilan, bisa ditemukan
USG KET janin namun jarang, masa kompleks,
cairan bebas sampai ke kavum
douglas.
Tatalaksana
TEORI
Teknik operasi yang dilakukan pada
Kasus : Laparatomi + kasus ini sudah tepat.
Salpingectomi dextra +
tubektomi Hal ini sesuai dengan teori yang
mengatakan bahwa salpingektomi total
diperlukan apabila satu kehamilan tuba
mengalami ruptur, karena perdarahan
intraabdominal akan terjadi dan harus
segera diatasi mengingat pada pasien
Diagnosis post op : ini mengalami ruptur pars ampullaris
ruptur tuba dextra tuba sinistra.