MORNING REPORT

OKA 8
Jumat, 15 September 2017
DPJP
dr. Mujahidin, Sp.An
 Pasien 1
Data Pasien : Nn. D, perempuan, 19 tahun BB: 50 kg TB: 150 cm
Diagnosa : Open fr femu 1/3 tengah dex post debridement
Tindakan : Orif

Anamnesis
Keluhan utama : Patah tulang paha kiri
Pemeriksaan Fisik
Airways : Clear , Mallampati 1, gigi palsu (-)
Breathing : RR 18x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation : HR 80x/menit, TD : 98/68 mmHg, Cor : BJ 1 > BJ II
Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (10/08/17): Hb:(6,1), Ht:(17), Eri(2,1), Leu: (12,5)
Trom:(133000) , CT/BT (9/3), Na/K/Cl
(136/3,9/110)
- Thoraks PA :

Kesimpulan : ASA III dengan anemia (6,1), leukositosis (12,5)

Rencana : Spinal Anestesi

Post Op : Ruangan
 Pasien 2
Data Pasien : Tn. N, laki-laki, 60 tahun BB: 70 kg TB : 165 cm
Diagnosa : closed fr femur dex
Tindakan : orif

Anamnesis
Keluhan utama : Patah tulang paha kanan
Pemeriksaan Fisik
Airways : Clear , Mallampati 1
Breathing : RR 16x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation : HR 87x/menit, TD 148/84 Cor : BJ 1 > BJ II
Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (14/08/17) : Hb:(11,7), Ht:(33), Eri (3,8), Leu: (9,2)
Trom:(135000) , CT/BT (10/3), Natrium (140),
Kalium (3,7), klorida (105), ureum (13), kreatinin
(0,5)
- Thoraks PA : kesan cardiomegaly (CTR 68%)
- Echo : global LV fungsi baik, EF 68%, global normokinetik

Kesimpulan : ASA III dengan

-HHD stage I (TD 148/84), METS >6 EKG (+) LVH, CXR
Cradiomegaly CTR 68% dengan terapi Valsartan 1x160 mg
-AKI stage I (Cr 1,65)

Rencana : Spinal Anestesi

Post Op : Ruangan
Thorax
Ekg
 Pasien 3
Data Pasien : Tn G, laki-laki, 14 tahun BB: 50 kg TB :150 cm
Diagnosa : Closed fr epiphyseal plate radius ulna distal sinistra
Tindakan : Orif

Anamnesis
Keluhan utama : Patah tulang di lengan bawah
Pemeriksaan Fisik
Airways : Clear , Mallampati 1
Breathing : RR 22x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation : HR 100x/menit, TD 120/60 Cor : BJ 1 > BJ II
Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (12/08/17) : Hb:(14,6), Ht:(43), Eri (5,2), Leu:(8,4)
Trom:(254.000) , CT/BT (7/2), Natrium (137),
Kalium (4,6), klorida (110), KGDS (102)
- Thoraks PA :

Kesimpulan : ASA I tanpa penyulit airway

Rencana : Spinal Anestesi

Post Op : Ruangan
 Pasien 4
Data Pasien : Tn. S, laku-laki, 12 tahun BB: 31 kg TB
Diagnosa : Union fr radius ulna dex + hip elbow sinistra
Tindakan : roi + pumping

Anamnesis
Keluhan utama : patah tulang lengan bawah
Pemeriksaan Fisik
Airways : Clear , Mallampati 1
Breathing : RR 20x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation : HR 80x/menit, TD 130/80 Cor : BJ 1 > BJ II
Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (01/08/17) : Hb:(12), Ht:(37), Eri (4,9), Leu: (5,1)
Trom:(426.000), ureum (28), kreatinin
(0,48), KGDS (102)

- Thoraks PA :

Kesimpulan : ASA I tanpa penyulit airway

Rencana : Spinal Anestesi

Post Op : Ruangan
 Pasien 5
Data Pasien : Tn H, laki-laki, 18 tahun BB: 52 kg TB :165 cm
Diagnosa : Union fr femur sin
Tindakan : ROI

Anamnesis
Keluhan utama : patah tulang paha kiri
Pemeriksaan Fisik
Airways : Clear , Mallampati 1
Breathing : RR 22x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation : HR 90x/menit, Cor : BJ 1 > BJ II
Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (11/09/17) : Hb:(14), Ht:(42), Eri (5,3), Leu: (7)
Trom:(223.000) , KGDS (103), Ureum
(20), kreatinin (0,98)
- Thoraks PA :

Kesimpulan : ASA I tanpa penyulit airway

Rencana : Spinal Anestesi

Post Op : Ruangan
 Pasien 6
Data Pasien : Tn I, laki-laki, 52 tahun BB: 65kg TB :165 cm
Diagnosa : OMC digiti ar pedis dex
Tindakan : Debridement

Anamnesis
Keluhan utama : kematian jaringan pada jari kaki kanan
Pemeriksaan Fisik
Airways : Clear , Mallampati 1
Breathing : RR 22x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation : HR 90x/menit, Cor : BJ 1 > BJ II
Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (11/09/17) : Hb:(11,9), Ht:(34), Eri (4,2), Leu: (13,3)
Trom:(583.000) , KGDS (415), Ureum
(49), kreatinin (1,19)
- Thoraks PA(25/8/17) : cor dan pulmo tidak tampak kelainan

Kesimpulan : ASA III dengan DM tipe 2 tidak terkontrol (KGDS 415) Th

Novorapit 12-12-12 dan Levemir 0-0-0-20

Rencana : Spinal Anestesi

Post Op : Ruangan
Ekg
 Pasien 7
Data Pasien : Ny F, perempuan, 43 tahun BB: 97kg TB :155 cm
Diagnosa : Union fr tibia dex
Tindakan : ROI

Anamnesis
Keluhan utama : patah tulang kering sebelah kanan
Pemeriksaan Fisik
Airways : Clear , Mallampati 1
Breathing : RR 22x/menit Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Circulation : HR 117x/menit, Cor : BJ 1 > BJ II
Brain : GCS : 15
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (11/09/17) : Hb:(14,9), Ht:(34), Eri (4,2), Leu: (13,3)
Trom:(373000) , KGDS (208), Ureum
(18), kreatinin (0,83), Natrium (141), Kalium (5),
Clorida (108)
- Thoraks PA(25/8/17) : cor dan pulmo tidak tampak kelainan

Kesimpulan : ASA III dengan obesitas (BMI 40 kg/m2) Hipertensi stage II

(TD 160/110) METS >6, EKG NSR (+) HR 117 bpm CXR Cardiomegaly CTR
52% Th (-)

Rencana : Spinal Anestesi

Post Op : Ruangan
Thorax
Ekg