Tu t o r i a l I Tumor Mediastinum

Anterior
Pembimbing : d r. Suginem Mudjiantoro,
Sp.Rad (K)

DEPARTEMENILMUKESEHATANRADIOLOGI
RSISLAMJAKARTAPONDOKKOPI JAKARTATIMUR
NOV2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 61 tahun.
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Bintara IV
Agama : Islam.
Status : Menikah.
Suku : Sasak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
RM : 571007
MRS tanggal : 25-10-2017.
Tanggal Pemeriksaan : 26-10-2017.
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk,sesak,tubuh terasa lemah
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keadaan umum yang lemah disertai sesak namun tuidak terlalu mengganggu
aktivitas sejak 1 minggu.Pasien mengalami batuk-batuk namun tidak berdahak dan tidak berdarah sejak 1 bulan
namun pasien juga mengatakan bahwa batuk yang di rasakan sangat gatal seakan ada dahak yang tidak bisa
dikeluarkan.Pasien merasakan sakit di tenggorokannya seminggu yang lalu ,bila batuk pasien merasa nyeri dada dan
sesak. Pasien mengaku nafsu makanya menurun dan berat badanya menurun ,badan terasa mudah lelah dan lemah
keluhan sangat dirasakan pada malam hari dan membaik setelah beristirahat ,tidak ada keringat malam.

Os sudah berobat ke puskesmas namun belum ada perubahan sama sekali. pasien mengaku batuknya tidak
pernah hilang, os merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu
 Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin
kurus. Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Os merasakan nyeri pada ulu hati. Kadang
kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat melakukan
pekerjaannya lagi.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah
(-). Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB encer namun tidak disertai dengan lendir maupun darah.

Frekuensi BAB lebih dari 5 x/hari, dengan konsistensi encer warnanya kekuningan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengalami keluhan yang sama
Riwayat tekanan darah tinggi (-), asthma (-) pasien memiliki diabetes militus

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), DM (+), asthma (-), keganasan (-), TBC ( - ).

Riwayat Pengobatan
Os menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.
Os sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk, lemas dan sesak.
Riwayat alergi obat (-)
 Riwayat Pribadi dan Sosial
Os merupakan seorang ibu rumah tangga os mengatakan 2 bulan terakhir os tidak bekerja akibat penyakitnya.
Os tidak mengkonsumsi rokok
Os mengatakan bahwa dirinya jarang minum obat dan acuh terhadap penyakitnya
Os mengatakan malas makan dan sering telat makan
Os mengatakan kondisi lingkungan rumahnya padat,rumah os memiliki ventilasi yang cukup
Os tinggal ber 5 di rumah yang di tempati saat ini
Os sempat merokok namum sudah berhenti sekitar 20 tahun lalu
 Pemeriksaan f is ik
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : lemah
Keadaan sakit : sakit sedang.
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.=15
Tekanan Darah : 130/85 mmHg.
Nadi : 90 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.
Pernafasan : 28 kali per menit, thorakoabdominal.
Suhu : 36,7oC.
Berat Badan : 55 kg .
Tinggi Badan : 158 cm.

= normoweight.
 Kepala

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik (-/-), pupil bulat (+/+), isokor (+/+), reflek cahaya (+/+
THT : Rhinorea (-), polip (-), othorea (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) tidak ada peningkatan JVP (5-2 cm H20)
 Thoraks depan : Thoraks Belakang :
Inspeksi : Inspeksi :
Statis : Simetris kanan dan kiri Statis : Simetris kanan dan kiri
Dinamis :Tidak ada pergerakan dinding dada yang tertinggal kanan Dinamis : Tidak ada pergerakan dinding dada yang
= kiri tertinggal kanan = kiri
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri. Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri.
Perkusi : Sonor kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi :Kanan : Bronkovesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-) Auskultasi :Kanan : Bronkovesikuler, Rhonki (-),
Kiri : Bronkovesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-) Wheezing (-)
Kiri: Bronkovesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-
)Suara gesek pleura (-/-).
 C : Iktus cordis tidak tampak.
: Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).

or : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.

batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.

:
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-), Suara jantung normal, gallop tidak ada,
murnur tidak ada.

Ins
pe
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), scar (-).
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomen.
 Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, oedema (-/-)
- Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
26 oct 2017

15/16/2017
Parameter Normal
08.15

HGB 9,9 11,5 16,5 g/dL

HT 40 40 50 [%]

LEUKOSIT 10 5.0 10,0[10^3/ L]

TROM 402 150-400 [10^3/ L]

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
15 Juni 2017

15/16/2017 Normal
Parameter
08.15

Aceton blood 1,3 <0,6 mmol/L

Urea 11 10-50 mmol/L

Creatinin 0,7 0.51-0,95 mmol/L

Glucose jam 08;00 296.0 <200 mg/dL

Glucose jam 18;00 286.0 <200 mg/dL

Glucose jam 00;00 327.0 <200 mg/dL

PEMERIKSAAN RADIOLOGI THORAX AP

Interpretasi :
Cor > 50%
Pulmo:Terdapat masa padat pada hilus kanan
pericardial terutama kanan tampak perselubungan
Sinus dan diafragma normal

Kesan : cardiomegaly
susp masa di hilus kanan
DIAGNOSIS

Suspek timoma e.c mystenia gravis

Anemia
TATA LAKSANA

Usulan Terapi Usulan pemeriksaan :

Medikamentosa: - PET CT
Acetilkolinesterase inhibitor - Anti striated muscle
(mestinon) 30 mg/3-4 jam (anti-SM) antibody
per oral - Anti-muscle-specific
Azatioprin 2mg (1x1 selama kinase (MuSK)
8 minggu) antibodies

Pembedahan :
Timektomi
Pendahuluan
Definisi
Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai
oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot
rangka yang dipergunakan secara terus-menerus dan disertai
dengan kelelahan saat beraktivitas
Epidemiologi
Dapat terjadi pada berbagai usia.
Biasanya penyakit ini lebih sering tampak pada usia 20-50 tahun.
Wanita lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria.
Etiologi
Etiologi : belum diketahui, mungkin suatu penyakit autoimmune
dan thymus mungkin membuat antibody terhadap end plate
protein otot.
Kausa lain diantaranya : aktivitas cholinesteras yang berlebihan,
hambatan depolarisasi oleh choline dan kompetitif blok dari
reseptor protein oleh suatu zat yang mirip curare.
Patofisiologi
terjadi ikatan antibodi pada reseptor asetilkolin, akan
mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular

(pengurangan jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular

junction)

atrofi membran post sinaptik akan menyebabkan celah sinaptik

melebar penyeberangan acetylcholin akan memerlukan waktu yang lebih
lama, banyak terjadi penguraian dari acetylcholin.
acetylcholin yang sampai pd membran post sinap tidak lg
mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi .
Gejala Klinik
Gejala klinik MG diakibatkan oleh kelemahan otot dengan sifat
karakteristik yaitu bertambah berat sesudah aktivitas, dan
berkurang atau menghilang setelah istirahat; siang hari lebih
berat dari pada pagi hari

Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis

Klasifikasi Myasthenia Gravis
Myasthenia Gravis Foundation of
America (MGFA)
Klas I : Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada
saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal.
Klas II : Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah,
serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain
otot okular.
Klas IIa : Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau
keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal
yang ringan.
Klas IIb : Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot
pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot
anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan
klas IIa.
 Klas III : Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular.
Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami
kelemahan tingkat sedang.
Klas IIIa : Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot
aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat
kelemahan otot orofaringeal yang ringan.
Klas IIIb : Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot
pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat
kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau
keduanya dalam derajat ringan.
Klas IV : Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami
kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot
okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat.
 Klas Iva : Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota
tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami
kelemahan dalam derajat ringan.
Klas Ivb : Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot
pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga
terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot
aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita
menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi.
Klas V : Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi
mekanik.
Mediastinal masses
 Mediastinum superior : mulai dari pintu atas toraks (aperture thoracis superior ) sampai
ke batas garis yang menghubungkan manubrium stemi dengan diskus intervetebra Th
IV-V.
Mediastinum anterior : dari dinding belakang sternum sampai dinding depan
pericardium.
Mediastinum medius : mulai dari dinding depanperikardium ke dinding belakang
pericardium.
Mediastinum posterior : mulai dari dinding belakang pericardium sampai dinding
depan korpus vertebrae torakalis.

ANATOMI
DEFINISI

tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga di antara

paru-paru kanan dan kiri.
Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh
darah vena, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar
getah bening dan salurannya.
ETIOLOGI
Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum

menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure)
FAKTOR FAKTOR FAKTOR FISIK
KIMIAWI GENETIK
menimbulkan destruksi jaringan sekitar

menimbulkan manifestasi

FAKTOR
FAKTOR NUTRISI BIOORGANISME
HORMON
Manifestasi klinis

Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi
pada trakea dan/atau bronkus utama,
Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus
Sindrom vena kava superior (svks) lebih sering terjadi pada tumor
mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,
Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat,
paralisis diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus
Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada
penekanan sistem syaraf.
 Hilum
MassaOverlay
Cystic Sign
Pada Suatu
Massa foto
keadaan konvensional
di mana
kistik biasanya padabersepta,
tampak gambaran
terlihat hillus yang melewati atau melintasi massa.
:
foto
dalam thoraks konvensional
hal ini kita dapat
harus memikirkan
tumor germ cell.

Obliterated retrosternal clear space

zona retrosternal bersih yang terganggu (berkabut).
hilus yang
terlihat melalui
massa Pelebaran
mediastinum
di paratrakeal

massa yang
membentuk
sudut tumpul
Anatomi thymus
Thymus adalah organ limfatik yang
berperan vital pada perkembangan dan
maturitas system imun selama anak-anak,
khususnya sel T yang merupakan
instrumen regulasi imunitas seluler dan sel
B yang merupakan instrumen regulasi
imunitas humoral.

Pada saat anak-anak, besarnya

tidaksebanding/proporsional dan secara
bertahap akan diganti oleh jaringan
lemak dan mengalami involusi seluruhnya
pada saat maturasi/dewasa.
definisi

Timoma (thymus)
Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor
dengan derajat keganasan yang rendah dan ditemukan pada
mediastinum anterior.
Thymoma termasuk neoplasma mediastinum yang jarang,
tetapi merupakan neoplasma primer mediastinum anterior
yang paling sering.
Penyebab pasti thymoma belum bisa dijelaskan, diduga
berhubungan dengan sindroma sistemik. Suatu kondisi yang
disebut dengan myasthenia gravis sering dihubungkan dengan
thymoma.
Gejala klinis utama

Gejala utama penyakit ini berupa otot menjadi

lemah/mudah lelah. Myasthenia gravis lebih sering muncul
pada wanita. Antara 30%-50% pasien dengan
thymoma menderita myasthenia gravis dan 10%-15% pasien
dengan myasthenia gravis juga menderita thymoma.
Sepuluh persen pasien thymoma mempunyai
hipogammaglobulinemia, 5% pure red cell aplasia (tipe
anemia)
staging

Stage I : Stage II a : Stage II b :

tumor mempunyai secara mikroskopis secara makroskopis
karakter berkapsul sudah terjadi invasi ke sudah invasi ke lemak di
komplet. kapsul sekitarnya

Stage III : Stage IV :

sudah terjadi invasi ke bila sudah terjadi
organ sekitarnya seperti penyebaran luassampai
pericardium, pembuluh paru (pleura) atau
darah besar atau paru jantung (pericardium)
Evaluasi imaging

Secara radiologi, thymoma mempunyai gambaran khas

unilateral, massa mediastinum antero-superior, batas
tegas, tepi licin, lobulated, bisa mendorong
jantung/pembuluh darah besar ke posterior dan lokasi bisa
di mana saja dari thoracic inlet sampai cardiophrenic angle.
Thymoma mungkin menyebabkan penebalan tepi anterior
atau mungkin kelihatan sebagai nodul atau massa di region
retrosternal pada radiografi thorax. Tanda radiografi pada
penyakit yang sudah lanjut berupa batas yang irregular
dengan paru di dekatnya dan elevasi hemidiafragma karena
keterlibatan nervus phrenicus. Nodul pleura merupakan
indikasi adanya pleural metastasis (stage IVa).
 CT merupakan modalitas imaging terpilih untuk evaluasi
thymoma dan dapat membantu membedakan thymoma
dengan abnormalitas mediastinum anterior yang lain,
meskipun radiasinya relatif besar.
Gambaran khas thymoma berupa massa di mediastinum
antero-superior, ukuran 1 cm - 10 cm (rerata 5 cm) dengan
kontur licin (batas jelas), round atau lobulated yang secara
karakteristik berasal dari satu lobus dari thymus dan
homogen.
 massa di bagian
Massa di anterior
parahilar
kanan
 Penting bagi kita dalam menganalisa suatu pemeriksaan CT
scan thorax, di mana terdapat gambaran massa atau tumor di
rongga thorax, apakah berasal dari paru atau mediastinum.
Untuk itu harus mengetahui bagian dari paru dan regio - regio
mediastinum. Pada pasien ini, sesuai dengan gambaran anatomi
thorax/mediastinum, terdapat massa di mediastinum anterior.
Apabila dilihat tepi/dinding massa tersebut, massa mediastinum
biasanya berdinding licin dengan batas yang tegas, sedangkan
massa paru lebih sering berdinding irregular, batas tidak tegas
dan bahkan terdapat spikula (speculated). Konsistensi
massanya, massa mediastinum dapat berupa solid homogen
maupun inhomogen (campuran lemak, kistik dan kalsifikasi)
massa paru biasanya solid dan ada beberapa jenis yang

disertai dengan cavitas di dalamnya. Pada penambahan bahan
kontras, suatu massa paru akan terlihat lebih enhanced
dibanding massa mediastinum
KESIMPULAN
Dari anamnesis yang didapatkan pada pasien ini dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut bisa di diagnosis dengan
timoma dimana dari anamnesis gejala yang di tujukan berupa kelemahan pada tubuh secara tiba tiba dan membaik
setelah istirahat disertai batuk-batuk kering dan kadang nyeri gejala umum timoma , namun pada pemeriksaan fisik yang
di dapatkan masih belum sepenuhnya mendukung karna tidak meunjukan kelainan khususnya pada pemeriksaan
thorax.pada Pemeriksaan laboratorium didapatkan bahwa pasien tersebut anemia dimana anemia adalah suatu gejala yg
sering terdapat pada pasien dengan timoma. Pemeriksaan penujang radiologi dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut
didagnosis tumor mediastinum anterior (timoma).pemeriksaan radiologi toraks merupakan pemeriksaan yang sangat
penting. Pada beberapa kasus tanpa pemeriksaan roentgen saat ini dianggap tidak Koordinasi antara pemeriksaan klinis,
laboratorium dan radiologi akan dapat menunjang penegakan diagnosis yang tepat.