MORNING REPORT TRISTY YUNITA PRATIWI

201520401011099
IDENTITAS
Nama : Ny. NA
Jenis kelamin : Wanita
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kelapa kel. Ketami pesantren
Tanggal Pmx : November 2017 09.30WIB
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Sesak
RPS:
Pasien datang di IGD RSU Muhammadiyah Surya Melati dengan keluhan
sesak, sesak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, hilang timbul, sesak tidak dipengaruhi
aktivitas. Selain itu pasien juga mengeluh kepala terasa cekot-cekot sejak 1 minggu
ini, hilang timbul. Selain itu pasien juga memiliki keluhan nyeri ulu hati, perut terasa
sebah, hingga pasien sulit bernafas, pasien juga mengeluh mual dan nafsu makan
menurun, keluhan muntah (-), demam (-).
Pasien sedang hamil dengan HPHT 27-08-2017 (9-11 minggu), pasien rutin
kontrol ke dokter umum diberikan vitamin dan obat mual. Keluhan lainnya (-)
RPD
Pasien sering merasakan keluhan yang serupa jika telat makan
RPS0S
Pasien suka makanan pedas dan asam
Pasien makan 1 hari 2-3kali dan sedikit, kadang telat makan jika sibuk
 PEMERIKSAN FISIK Kepala/leher: Pulmo
I : Normochest
Anemis -/- P: gerak nafas simetris, retraksi (-)
KU: Compos mentis Ikterus P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
Cianosis
GCS 456
Leher : dbn Abdomen
VITAL SIGN
Tensi: 100/70 mmHg Thorax I : dbn
A: BU + normal
Nadi: 90x/menit Cor :
P: supel (+), NT epigastrium (+), H/R/L
RR: 20x/menit I : ictus cordis tidak tampak, tak teraba
Temp: 36,7 C pulsasi (-) P: timpani
P: ictus cordis tidak teraba,
thrill (-) Ekstremitas:
P:batas jantung (dbn) akral hangat +/+ oedem -/-
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-) +/+ -/-
CRT < 2 detik
 RESUME
Anamnesis: Pemfis:
Wanita, 25tahun Nyeri epigatrium (+)
Sesak
Batuk (-), demam (-)
Nyeri ulu hati
Mual
Perut terasa sebah
Kepala sering pusing
riwayat gastritis
DIAGNOSIS
G1P0000 UK 9-11 minggu
Dengan dispepsia
PLANNING DIAGNOSIS
-
PLANNING TERAPI
Berikan O2 2-4 Lpm posisikan pasien
Injeksi ranitidine 1 x 50mg, dilanjutkan ranitidine po 2 x 150mg
Asam folat 1 x 5mg
Paracetamol 3 x 500mg prn
PLANNING MONITORING
Keluhan pasien
Vital sign
PLANNING EDUKASI
1. Mengdeukasikan kepada ibu untuk rutin menjaga makan, makan sedikt-sedikit
namun sering. Jika ibu sulit untuk makan, ibu bisa mengkonsumsi es krim maupun
susu dengan kalori cukup
2. Mengedukasikan ibu untuk meminum ranitidine 30 menit sebelum ibu makan
3. Jika keluhan dirasakan tidak membaik, dan muncul keluhan baru segera kembali
lagi ke dokternya