RESPONSI KASUS

Pembimbing : dr. Wida Mardiana, Sp.S

Oleh
: Tristy Yunita Pratiwi
(201520401011099)

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Miatun
Umur
: 57 tahun
Jenis Kelamin
: Wanita
Alamat
: Gianyar I-C/14 Purimas
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
No. register
: 356917
Tanggal MRS
: 06 Juni 2016 10.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 06 Juni 2016 16.30 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pusing hingga jatuh
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya tanggal 6 Juni

2016 dengan keluhan pusing hingga pasien jatuh, pusing
yang dirasakan pasien seperti berputar disertai mual namun
tidak muntah, pusing yang dirasakan tiba-tiba saat pasien
hendak duduk, pasien sering merasa keluhan tersebut namun
tidak begitu mengganggu, keluhan gangguan pendengaran
(-), riwayat tidak sadarkan diri saat jatuh (-), keringat dingin (-).
Selain itu pasien mengeluh gringgingen separuh badan
(kiri) dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, keluhan dirasakan
terus-menerus dan tidak progresif, awal terjadinya
gringgingen tidak diingat.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

DM

: (+), 10 tahun yll

Glimepirid 3 mg
Insulin 0-0-20 u

Vertigo

: (+)
Jantung : kontrol setiap bulan
Stroke : (-)
Gastritis : (+)

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi dalam keluarga : (-)
DM dalam keluarga

: (- )
Stroke dalam keluarga
: (- )

RESUME

ANAMNESIS
Wanita, 57 tahun
Anamnesis
Keluhan Utama : Pusing hingga jatuh
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
pusing yang dirasakan pasien seperti berputar, saat hendak duduk,

sering merasa pusing berputar.

Mual (+)
Muntah (-)
Gangguan Pendengaran (-)
Riwayat tidak sadarkan diri saat jatuh (-)
keringat dingin (-).
gringgingen separuh badan (kiri) dirasakan sejak 4 bulan yang lalu,
keluhan dirasakan terus-menerus dan tidak progresif, awal terjadinya
gringgingen tidak diingat.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

DM

: (+), 10 tahun yll

Glimepirid 3 mg
Insulin 0-0-20 u

Vertigo

: (+)
Jantung : kontrol setiap bulan
Stroke : (-)
Gastritis : (+)

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi dalam keluarga : (-)
DM dalam keluarga

: (- )
Stroke dalam keluarga
: (- )

VITAL SIGN
Tensi (T)

: 130/80 mmHg
Nadi (N)
: 88 x/menit; regular
Pernafasan (RR)
: 18 x/menit
Suhu badan (t) : 36,20 C
BB
: 62 kg
TB
: 158 cm
Gizi
: Cukup

STATUS INTERNA SINGKAT

K/L

: A/I/C/D -/-/-/ Thorax

: Pulmonormochest, simetris,
vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : dbn
Ekstremitas: HKM, Edema (-)

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek

: adekuat

Proses Berpikir

: realistis

Kecerdasan

: dalam batas normal

Penyerapan

: dalam batas normal

Kemauan

: dalam batas normal

Psikomotor

: dalam batas normal

Status Neurologis
GCS

: 4-5-6
MS
:N. Cranialis
: PBI 3mm/mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain : dbn
Motorik
:
555
555

555

Sensorik

555

: Hemihipestesi sinistra
Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +1/+1 APR +1/+1

 Reflek Patologis :

Babinski : -/Chaddock : -/Oppenheim : -/Schaefer

: -/Gordon : -/Stransky
: -/Gonda : -/Mendel-Bechterew
Rossolimo : -/Hoffman : -/Tromner : -/-

ANS

: -/-

: dbn
Tes Nistagmus : (+) minimal, tipe horizontal
Pmx. Cerebellum
: dbn

Siriraj Score :
(2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x sakit kepala ) +

( 0,1 x diastol ) ( 3 x tanda ateroma) 12

0 + 0+ 0 + 8 3 12 = - 7

ASSESMENT
Dignosa Klinis

: Wanita 57 tahun, dizziness,

nistagmus (+) tipe horizontal,
hemihipestesi
sinistra, siriraj
score -6
Diagnosa Topis
: a. Cerebri media Dextra
(korteks postsentralis)
Diagnosa Etiologis
: Vertigo sentral dengan CVA
Infark suspek emboli

Diagnosis
Laboraturium :
Darah Lengkap : Hb, Eritrosit, Lekosit, Trombosit, Hematokrit

Kimia Klinik
:
Gula Darah
: GDP, G2PP
Profil Lipid
: Total cholesterol, TG, HDL, LDL
Radiologi
: CT Scan kepala tanpa kontras
EKG

Terapi
Non medika mentosa
o Breath : diberikan Oksigen jika pasien perlu
o Blood : infuse RL
o Brain : Monitoring GCS, vital sign
o Bladder : monitoring urine output
o Bowel : diet karbohidrat cukup, tinggi protein
o Bone : mengubah posisi tidur kanan-kiri

Medikamentosa
o Inf RL 15 tpm
o PO betahistin 3 x 6mg

o Inj citicholin 3 x 250mg

o Inj Sohobion 1 x 1
o PO Cilostazol 2 x 50 mg
o PO Ranitidine 2 x 1

Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien.
- GDA

Edukasi
- memberitahu pasien dan keluarga pasien untuk bedrest
- memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien dan

penyakit yang diderita

- memberitahu pasien dan keluarga pasien pemeriksaan dan terapi yang

dilakukan kepada pasien

- memberitahu pasien dan keluarga pasien mengenai faktor resiko

penyakit dan pencegahannya

- memberitau keluarga pasien tentang prognosis dan kemungkinan gejala

gejala sisa pada pasien

Prognosis
Dubia at bonam
ad vitam
ad functional
ad stational

Terima kasih