LAPORAN JAGA

JUMAT 8 DES 2017

DOKTER ON SITE : Dr. Frans Sp.BTKV

RESIDEN : Dr Heru

Coass :
Ahmad Buldani
Nurul Sharaswati
 PASIEN TOTAL
OPERASI 0
RAWAT INAP 2
RAWAT JALAN 1
STAGNAN IGD 2
MENINGGAL 0
APS 0
TOTAL 5
RAWAT INAP
 IDENTITAS PEMERIKSAAN FISIK DAN PLANNING
DIAGNOSIS

1. Heryadi 54 th Primary Survey Observasi keadaan

RM 2335788 Airway = Pembersihan luka (Wound
DPJP : dr. Iqbal Sp.BS tidak ada hambatan jal, nafas tiolet)
Breathing = Pemeriksaan CT Scan kepala
KU :pos KLL 3 jam SMRS tidak takipneu, Rawat Inap
tidak ada suara nafas tambahan, Ceftriakson 2x1 gr drip i.v
RR 20x/menit
RPS : Jatuh dari motor, saat itu Ketorolac 3x30mg
Circulation =
pasien sedang menghindari lubang Ranitidine 2x1
a.Carotis teraba.
di jalan. Pasien mengenakan helm. Nadi 100x/menit Rawat Cempaka Atas
Pasien sempat pingsan dan lupa Disability =
kejadian sebelumnya. Mual, GCS E4M5V6 CM
muntah, kejang, demam disangkal Exposure =
Pasien kini merasakan pusing, dan VE dan hematoma regio
tampak lemah zygomatikum dekstra
RPD : kecelakaan sebelumnya VE pd regio manus dextra& sinistra
diisangkal, Hipertensi ada dan VE pd cruris regio patella d
tidak rutin berobat, DM disangkal Extra sinistra

Secondary Survey
TTV
TD 130/80mmHg
HR 100x/menit
RR 20x/menit
T 36,5
Secondary survey Observasi keadaan
Kepala : Pemeriksaan CT Scan kepala
Normochepali, Rawat Inap
VE pd regio zygomaticum dex, Ceftriakson 2x1 gr drip i.v
Asimetri wajah tidak ada Ketorolac 3x30mg
Mata : Ranitidine 2x1
konj. Anemis tidak ada, Rawat Cempaka Atas
edema palpebra ada
hematoma tidak ada
Hidung :
tidak ditemukan deviasi
septum,
Tidak epistaksis, tidak ada cairan jernih
Mulut :
Laserasi tidak ada,
Membuka rahang DBN
Leher :
Nyeri tidak ada,
denyut a.carotis teraba
Limfadenopati tidak ada
mobilitas baik
Thorax :
Paru
I= gerakan dada simetris
P= sonor kedua lapang paru
P= fokal vremitus kedua lapang paru
A= vesikuler kedua lapang paru
Jantung Observasi keadaan
I= tak tampak iktus kordis Pemeriksaan CT Scan kepala
P= HR 108 X/menit, Rawat Inap
P= tak tampak perbesaran jantung Ceftriakson 2x1 gr drip i.v
A= S1-S2 reguller Ketorolac 3x30mg
Abdomen : Ranitidine 2x1
I = tak tampak jejas maupun laserasi Rawat Cempaka Atas
A = BU normal
P = nyeri tekan tidak ada
P = timpani seluruh lap.abdomen
Ekstremitas :
VE manus dex-sin,
VE regio patella dex-sin

St. Lokalis (clavicula)

L= hematoma tidak ada
F = NT tidak ada
M = mobilitas baik, ROM bebas

Lab
Hb/ Ht/ Leukosit/ trombosit
11,8/37/13,84/153
Ur/Cr : 17/0.8
GDS : 86
Na/Cl/K : 134/119/3,9

CT scan :
Susp hematoma lateral parietal sinistra
Susp infark lakunar talamus dan ganglia basal sinistra
Diafragma dan sinus
kostofrenikus normal
Tidak tampak fraktur
tulang costae
Corakan bronkovaskular
normal tak tampak
infiltrat
Jantung ukuran normal
Tak tampak pelebaran
mediastinum
Kesan cor dan pulmo
DBN
Tak tampak fraktur os
costae
 Kedudukan tulang bahu kanan baik
Tulang intak dengan bentuk dan densitas normal
Celah sendi baik
Tak tampak lesi fokal jaringan lunak

Kesan : tak tampak fraktur maupun sublukasi shoulder dekstra

Tampak subgaleal hematoma
regio temporal kanan, disertai
swelling regio maksilaris kanan
dan edema palpebra kanan
Tulang-tulang intak
Sulci dan fissura tak menyempit
Sistem ventrikel dan cisterna baik
Tampak lesi hipodens kecil di
thalamus dna ganglia basal kiri,
tampak lesi hiperdens dengan
perifokal edema di lobus parietal
kiri
Mastoid dan sinus paranasal baik

Kesan :
Suspek hematoma lobus parietal
sinsitra
Sugestif infark lakunar thalamus
dan ganglia basal sinistra
 IDENTITAS PEMERIKSAAN FIISK PLANNING
DAN DIAGNOSIS

2. Eka Septyaningsih Primary Survey Observasi keadaan

19 th Airway = Pemeriksaan CT scan
tidak ada hambatan jal, nafas kepala
RM 02279844 Breathing = Ketorolac 3x30mg
DPJP : dr. Iqbal Sp.BS tidak takipneu,
Ranitidine 2x1
tidak ada suara nafas tambahan,
RR 20x/menit Jika KU membaik, besok
KU : pasien pusing post pulang
Circulation =
terjatuh dari anak tangga a.Carotis teraba.
ke-3 dengan kepala Nadi 100x/menit
terbentur tangga 3 hari Disability =
yang lalu GCS E4M5V6 CM
Exposure =
hematoma dan edema palpebra
RPS : pasien merasakan dekstra
pusing 3 hari yll post hematoma regio frontalis dekstra
terjatuh dari anak tangga 3 Secondary Survey
TTV
ke 1 diikuti terbenturnya TD 120/80mmHg
kepala hingga jatuh pingsan, HR 100x/menit
RPO : pasien dibawa ke RR 20x/menit
klinik terdekat dan hanya T 36,5
diberikan anti nyeri setelah
Secondary survey Observasi keadaan
Kepala : Pemeriksaan CT scan kepala
Normochepali, Ketorolac 3x30mg
Hematoma regio frontalis dekstra Ranitidine 2x1
Mata : Jika KU membaik, besok pulang
konj. Anemis tidak ada,
Hematoma palpebra desktra
Hidung :
tidak ditemukan deviasi
septum,
Tidak epistaksis, tidak ada cairan
jernih
Mulut :
Laserasi tidak ada,
Membuka rahang DBN
Leher :
Nyeri tidak ada,
denyut a.carotis teraba
Limfadenopati tidak ada
mobilitas baik
Thorax :
Paru
I= gerakan dada simetris
P= sonor kedua lapang paru
P= fokal vremitus kedua lapang paru
A= vesikuler kedua lapang paru
Jantung Observasi keadaan
I= tak tampak iktus kordis Pemeriksaan CT scan
P= HR 108 X/menit, kepala
P= tak tampak perbesaran Ketorolac 3x30mg
jantung Ranitidine 2x1
A= S1-S2 reguller Jika KU membaik, besok
Abdomen : pulang
I = tak tampak jejas maupun
laserasi
A = BU normal
P = nyeri tekan tidak ada
P = timpani seluruh
lap.abdomen
Ekstremitas :
Tak tampak laserasi,
ROM bebas

A: Cedera Kepala Ringan

Tampak subgaleal hematoma
regio temporal kanan,
Tulang-tulang intak
Sulci dan fissura tak menyempit
Sistem ventrikel dan cisterna baik
Tak Tampak lesi maupun lesi
hiperdens kiri
Struktur midline di tengah
Mastoid bilateral dan sinus
paranasal baik
Bulbus okuli bilateral baik

Kesan :
Tak tampak tanda fraktur /
edema serebral maupun
perdarahan intrakranial
STAGNAN IGD
 IDENTITAS PEMERIKSAAN FISIK PLANNING
DAN DIAGNOSIS
Cross Alfin, 22 th / Primary Survey pembersihan luka (wound
Airway =
337530 toilet)
tidak ada hambatan jal, nafas
PJP : dr. Iqbal Sp.BS Breathing = Penjahitan luka digiti II,III
tidak takipneu, Inj. ATS
U : post KLL 2 jam SMRS. tidak ada suara nafas tambahan, Ceftriaxone 2x 1gr IV
RR 20x/menit
Ketorolac 3x30mg IV
Circulation =
PS : a.Carotis teraba. Ranitidine 2x40mg IV
asien jatuh dari motor 2 Nadi 100x/menit
m SMRS. Pasien saat itu Disability = Rontgent manus dextra AP
GCS E4M5V6 CM
enggunakan helm. Keluhan lateral
Exposure =
ngsan, mual, muntah VE dan hematoma regio Rontgent Schadel AP lateral
sangkal. zygomatikum dekstra Rontgent waters
asien mengeluhkan nyeri di VE pd regio manus dextra&
sinistra
agian rahang/gigi.
VE pd cruris regio patella d
eluhan nyeri pada daerah Extra sinistra
epala, dada, perut disangkal.
Secondary Survey
TTV
TD 130/80mmHg
HR 100x/menit
RR 20x/menit
IDENTITAS PEMERIKSAAN FISIK DAN
DIAGNOSIS
Abdomen :
I = tak tampak jejas maupun laserasi
A = BU normal
P = nyeri tekan tidak ada
P = timpani seluruh lap.abdomen
Ekstremitas :
VE manus dex-sin,
VL digiti II,III manus dekstra
A:
- Cedera Kepala Ringan
- VE manus dekstra sinistra
- VL digiti II, III manus sisnistra
PLANNING
pembersihan luka (wound
toilet)
Penjahitan luka digiti II,III
Inj. ATS
Ceftriaxone 2x 1gr IV
Ketorolac 3x30mg IV
Ranitidine 2x40mg IV
Rontgent manus dextra AP
lateral
Rontgent Schadel AP lateral
Rontgent waters
 IDENTITAS PEMERIKSAAN FISIK DAN PLANNING
DIAGNOSIS

2. Rahmat Hidayat, 29 th/ 2337514 O: Rontgen antbrachii AP / LAT

DPJP : dr. Budimansyah,Sp.OT Primary Survey Pembersihan luka (wound toilet)
Airway = Penjahitan berlapis
KU : tidak ada hambatan jal, nafas inj. ATS
Luka pada lengan bawah kiri Breathing = t Ceftriaxone 2x 1gr IV
terkena glass block sejak 4 jam idak takipneu, Ketorolac 3x30mg IV
SMRS tidak ada suara nafas tambahan, Ranitidine 2x40mg IV
RR 20x/menit
RPS : Circulation =
Pasien terkena glass block a. Carotis teraba.
sehingga tangan bawah sebelah Nadi 100x/menit
kanannya luka. Keluhan luka Disability =
disertai nyeri dan berdarah (-/+ GCS E4M5V6 CM
20cc) Exposure =
Gangguan pergerakan pd daerah VL pada regio 1/3 distal volar
yg terkena disangkal regio antebrachii dextra (uk
15x5cm)
Secondary Survey
GCS E4M6V5
TD 120/80mmHg
Nadi : 100x/menit
RR 20x/menit
Temp 36.5
Secondary survey Rontgen antbrachii AP / LAT
Kepala : Pembersihan luka (wound toilet)
Normochepali, Penjahitan berlapis
Hematoma regio frontalis dekstra inj. ATS
Mata : Ceftriaxone 2x 1gr IV
konj. Anemis tidak ada, Ketorolac 3x30mg IV
Hematoma palpebra desktra
Ranitidine 2x40mg IV
Hidung :
tidak ditemukan deviasi
septum,
Tidak epistaksis, tidak ada cairan
jernih
Mulut :
Laserasi tidak ada,
Membuka rahang DBN
Leher :
Nyeri tidak ada,
denyut a.carotis teraba
Limfadenopati tidak ada
mobilitas baik
Thorax :
Paru
I= gerakan dada simetris
P= sonor kedua lapang paru
P= fokal vremitus kedua lapang paru
A= vesikuler kedua lapang paru
Jantung Rontgen antbrachii AP / LAT
I= tak tampak iktus kordis Pembersihan luka (wound
P= HR 108 X/menit, toilet)
P= tak tampak perbesaran Penjahitan berlapis
jantung inj. ATS
A= S1-S2 reguller Ceftriaxone 2x 1gr IV
Abdomen : Ketorolac 3x30mg IV
I = tak tampak jejas maupun Ranitidine 2x40mg IV
laserasi
A = BU normal
P = nyeri tekan tidak ada
P = timpani seluruh
lap.abdomen
Ekstremitas :
Status Lokalis
L = VL di regio antebrachii
dextra, bentuk obliq
tampak dalam dan luas
(12 x 3cm)
F = a. radialis hangat, teraba
pulsasi
M = mobilitas baik, ROM
Gambar Klinis
RAWAT JALAN
 IDENTITAS PEMERIKSAAN FISIK PLANNING
DAN DIAGNOSIS
Tn, Ika 35th/02337503 O:
PJP : dr. Primary Survey
Budimansyah,Sp.OT Airway = tidak ada
hambatan jal, nafas
U Breathing = tidak takipneu,
ri kelingking kiri terpotong tidak ada suara nafas
mesin penggiling kopi tambahan, RR 20x/menit
+/- 3 jam SMRS Circulation =a. Carotis
teraba. Nadi 78x/menit
PS Disability = GCS E4M5V6
ri kelingking kiri terpotong CM
mesin penggiling kopi. Exposure =
Dimana pada saat itu Vulnus chaesum pd regio 1/3
pasien sedang distal falang digiti V manus
membersihkan mesin sinistra.
tsb. Luka disertai nyeri
dan mengenai 1/3 ruas Secondary Survey
atas jari. Darah yang TTV
keluar cukup banyak TD : 134/67 mmHg
Nadi 78x/menit
 IDENTITAS DIAGNOSIS PLANNING

Secondary survey Hasil RO Repair stump dgn V-Y Flap

epala : Normochepali
ata : konj. Anemis tidak ada,
dema palpebra tdk ada,
ematoma tidak ada
idung : tidak ditemukan
eviasi septum, jejas
ulut : dbn
eher : mobilitas baik
horax :
gerakan dada simetris
= sonor +/+
= fokal vremitus +/+
= vesikuler
ntung = BJ i-II reguler
bdomen : dbn
atus Lokalis
= Vulnus chaesum pd regio
1/3 distal falang digiti V
manus sinistra.
Swelling jar lunak digiti V
manus kiri
Tampak fraktur amputasi
distal falang digiti V
Celah sendi baik
Kesan : fraktur distal digiti V
manus sinistra
Diagnosis
Fracture digiti V distal manus
sinistra
Trauma amputatum digiti V
manus sinistra