MORNING REPORT

RUANG BERSALIN
Tanggal 04 Desember 2017
SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSU Haji
Surabaya
 IDENTITAS
Nama : Ny M Nama Suami : Tn. M.S
Usia : 30 th Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Gunung Anyar Lor Gg. Pekerjaan : Swasta
Makam
BB : 80 kg
Tanggal masuk : 4 Desember
2017
Jam masuk : 10.00 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan utama
Kenceng-kenceng dan kontrol hamil

RPS
Pasien datang ke Poli RSU Haji Surabaya dengan
keluhan kenceng-kenceng dan kontrol hamil.
Kenceng-kenceng hilang timbul sejak 1 hari yang
lalu, keluar cairan dari jalan lahir (-), perdarahan
selama hamil (-), pusing (-), mual (-), muntah (-),
mata kabur (-), nyeri ulu hati (-), sesak (-)
RPD
HT (-), DM (-), Alergi (-), Asma (-)

RPK
HT (-), DM (-)

R. Sosial
Makan/Minum (dbN), BAB/BAK (dbN), merokok (-), minum
jamu/kopi/ soda/alkohol/obat selama hamil (-)
 Riwayat haid
Menarche : 12 th
Lama : 5 hari
Siklus : teratur 28 hari
Jumlahnya : normal, ganti pembalut 3-4x per hari
Dismenore : (-)
HPHT : 03 Maret 2017
TP : 10 Desember 2017
UK : 39-40 minggu
 Riwayat perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 3 tahun

Riwayat Persalinan
/aterm/dokter/SC/3950 g/2 th
Hamil ini

Riwayat KB : -
Riwayat ANC : 5x di Puskesmas
 PEMERIKSAAN FISIK

TB : 158 cm T: 140/80 mmHg

BB : 80 kg N:88 x/menit
BMI : Obesitas klas I RR: 20x/menit
Keadaan umum : Baik t.axila: 36,3C
A/I/C/D : -/-/-/-
Kesadaran : compos mentis
 Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
Leher: pembesaran KGB
(-)
Thoraks: normochest, Ekstremitas:
pergerakan simetris, Akral hangat, kering, merah+ +
sonor (+/+) pulmo: + +
Oedem - -
ves/ves, rh -/-, wh -/- ;
- -
cor: S1S2 tunggal,
Abdomen:
murmur (-), gallop (-) CRT <2detik

I: flat, simetris, striae

gravidarum (-), linea
nigra (-) bekas sesar (+)
P: soepel, nyeri tekan
(+), TFU ttb,
P: Timpani
A: BU(+) N
 PEMERIKSAAN OBSTETRI

Pemeriksaan Leopold :
-Leopold I : teraba bokong, TFU 32 cm
-Leopold II : punggung kanan, DJJ 138x/mnt
-Leopold III : bagian bawah kepala blm masuk PAP
-Leopold IV : 5/5
 RESUME
Ny. M, 30 th, datang dengan keluhan kenceng-kenceng hilang
timbul sejak 1 hari yll dan kontrol hamil. HPHT 03-03-2017 TP
10-12-2017 UK 39-40 mgg. RPD dan RPK(-) disangkal. Riw
Obstetri 1. /aterm/dokter/SC/3950 g/2 th, 2. Hamil ini.
Pemeriksaan Fisik : T: 140/80 mmHg ; t/N/RR (dbN), K/L dbn,
Thorax dbn, Abdomen dbn, Ekst dbn, Leopold I : teraba
bokong, TFU 32 cm, Leopold II : punggung kanan, DJJ
138x/mnt, Leopold III : bagian bawah kepala blm masuk PAP,
Leopold IV : 5/5
 KSPR
Hamil : 2
Pernah SC : 8
Anemia : 4
PE : 4
SCORE : 18
Lahir di RS dgn bantuan Dokter, Kehamilan risiko sangat
tinggi, perawatan dilakukan oleh dokter, rujukan ke rs.
DIAGNOSIS

G2P1001/3940mgg/T/H/IU/HT+PE+Anemia+Obesitas
klasI

PLANING

Diagnosis : USG, NST ,

Terapi:
MRS
Inf RL 1500 ml/ 24 jam (21tpm) makro
Pasang kateter foley 16-18
Profilaksis kejang :
- Dosis awal MgSO4 4 gr (10 ml larutan MgSO4 40%) dilarutkan dengan 10 ml
akuades secara IV selama 5-10 menit
- Dosis Maintenance :
6 gram MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dalam 500 ml RL lalu
berikan secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam dan diulang hingga
24 jam.
Diet Rendah Garam
Konsul ke Dokter Sp.OG untuk teminasi kehamilan
Transfusi PRC 2 Bag
Konsul ke Ahli Gizi untuk Obesitas klas I
 Planning Monitoring
Observasi CHPB
Vital Sign
Keluhan Pasien
 Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai:
1. Kondisi pasien
2. Tindakan yang akan dilakukan
3. Makanan yang seharusnya di konsumsi
4. Menjelaskan tentang prognosis dan komplikasi
5. Menjelaskan kemungkinan terminasi kehamilan.
 KALA II
Tgl 04/12/2017 jam 18.30 WIB jenis persalinan SC indikasi
PE + anemia oleh Bidan
 KALA III
Tgl 04/12/2017 jam 18.40 plasenta lahir dengan tarikan
ringan
 KALA IV
Tgl 04/12/2017 Jam 19.00 Fundus Uteri 2cm dibawah
umbilicus Tensi 120/80 nadi 80x/menit
 /aterm/Sc/dokter/3110gr/H-0