POMR (problem Oriented Medical Record)

Nama: Ny M Nama Suami : Tn. M.S

BB: 80 kg Usia : 35thn
Usia: 30 th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gunung Anyar Lor Gg. Makam
Tanggal masuk: 4 Desember 2017
Jam masuk 10.00 WIB:
Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial Dx Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Education
Ny.M, Perempuan, 30 - Ny.M, G2P1001/ 39-40 G2P1001/ 39- - NST -MRS -Observasi Menjelaskan
Tahun, Perempuan, 30 mgg/ T/ H/ IU/ 40 mgg/ T/ H/ - USG - Inf RL 1500 ml/ 24 jam CHPB kepada keluarga
Tahun, HT + IU/ HT + (21tpm) -TTV pasien mengenai:
KU: kontrol hamil dan G2P1001 UK PreEklamsia + PreEklamsia + -Monitoring 1.Kondisi pasien
Kenceng-kenceng hilang 39-40 minggu, + Obesitas klas I + Obesitas klas -Pasang kateter foley 16- terapi 2.Tindakan yang
timbul -Hipertensi I 18 -Cairan yang akan dilakukan
RPS: 140/80 mmHg masuk dan 3. makanan yang
-Pasien datang ke Poli -proteinuria + - Profilaksis kejang: keluar dengan seharusnya di
RSU Haji sby dengan - Pemeriksaan Dosis awal MgSO4 4 cateter konsumsi
keluhan kenceng- Leopold: - Ca glukonas 1 4. menjelaskan
gr (10 ml larutan
kenceng hilang timbul -Leopold I : g IV (10 ml tentang prognosis
dan kontrol hamil. teraba bokong, MgSO4 40%) dan komplikasi
larutan 10%)
- Kenceng-kenceng TFU 32 cm dilarutkan dengan 10 ml 5.Menjelaskan
bolus dalam
hilang timbul, keluar -Leopold II : akuades secara IV 10 menit kemungkinan
cairan dari jalan lahir(-), punggung selama 15 menit jika ada terminasi
perdarahan selama kanan, DJJ kehamilan.
depresi nafas
hamil(-). 138x/mnt Dosis Maintenance :
- pusing (-), mual(-), -Leopold III : 6gram MgSO4 ( 15 ml
muntah(-), mata kabur(- bagian bawah larutan MgSO4 40%) dan
), nyeri ulu hati(-), kepala blm larutkan dalam 500 ml
sesak(-). masuk PAP RL lalu berikan secara IV
Leopold IV : dengan kecepatan 28
5/5 tetes/menit selama 6 jam ,
RPD : HT (-), Dm (-), dan diulang hingga 24
Alergi (-) jam.
-Diet Rendah Garam
RPK: HT (-), Dm (-),
Rsos: Makan/Minum -Konsul Ke Dokter Sp.Og
+/+, BAB/BAK +/+, untuk teminasi
merokok-, alcohol-. kehamilan.
- Konsul ahli gizi
R.Mens :
Menarche 12 tahun,
Haid teratur lancar dan Ny.M, Anemia Susp. Anemia - Serum
lamanya 5 hari, sehari 3- Perempuan, 30 def. besi Iron
4x ganti pembalut, nyeri Tahun, - TIBC Transfusi PRC 2 Bag
haid -, keputihan -, Anemia (8,7)
HPHT 3 Maret 2017.
UK 39-40 minggu.
TP 10 desember 2017

R. Perkawinan : 1x
menikah di usia 27 tahun
selama 3 tahun

R.Kehamilan :
1.
Aterm/SC/dokter/3950/L
aki-laki/2tahun
2. Hamil sekarang

R.ANC :
5x di puskesmas

Riwayat KB : Tidak
pernah KB.

Pmx. Fisik:
- TB : 158cm
- BB: 80kg
-KU: Baik
-Kes :Composmentis
-TTV:
- suhu= 36,3 C
- Tensi : 140/80 mmHg
- Nadi= 80x/menit
- RR= 20x/menit
-SpO2 100%
Kepala/ Leher :
A(-)/I(-)/C(-)/D(-)
Kepala
normosefali,
Mata konjungtiva
Anemis (-/-), sclera
ikterus (-/-), mata
cowong (-), refleks
cahaya (+/+)
Hidung bentuk
normal, septum nasi
di tengah, deviasi (-),
epistaksis (-)
Mulut sianosis (-),
lidah kotor (-),
tampak hiperemi
tonsil (-), orofaring
tampak stomatitis (-)
Leher deviasi
trakea (-),
Pembesaran KGB : (-
), Tidak tampak
bendungan vena
jugularis, Tidak
tampak pembesaran
kelenjar tiroid

Thorax :
Paru :
- Inspeksi:bentuk
normochest,
pergerakan dinding
dada simetris,
retraksi (-).
- Palpasi:deviasi
trachea (-), ekspansi
dinding dada
simetris, stem
fremitus simetris,
 tanda abnormalitas (-
)
- Perkusi:sonor
+ +

+ +

+ +

- Auskultasi suara
nafas vesikuler
+ +
+ +
+ +
Rokhi -/- wheezing -/-
Cor
- Inspeksi:dada kanan
dan kiri simetris,
kelainan bentuk dada
(-), pulsasi
perikordial (-), iktus
tidak tampak
- Palpasi: ictus (-),
thrill (-)
- Perkusi: batas kanan
di ICS IV PSL
dekstra, batas kiri di
ICS V MCL sinistra,
batas atas ICS III
PSL sinistra, S1S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi:Datar,
simetris, masa (-),
pulsasi pada dinding
abdomen (-), striae
gravidarum (-),
Linea nigra (-) Bekas
SC (+)
 - Palpasi : : Soefl,
Massage uterus
Janin (+)
- Perkusi:Tympani,
- Auskultasi: Bising
Usus normal

Ekstremitas :
- Akral hangat
- Turgor kembali cepat
- Edema
- -
- -

Pemeriksaan Leopold:
-Leopold I : teraba
bokong, TFU 32 cm
-Leopold II : punggung
kanan, DJJ 138x/mnt
-Leopold III : bagian
bawah kepala blm
masuk PAP
Leopold IV : 5/5

Lab :
HB : 8,7 gr%
Leu :10.420 /L
Trom: 283.000/mm3
Hct : 29,4 L%
GDA : 82mg/dl
HBS Ag Negatif
- UL :
Proteinuri (2+)
Urobilin (1+)
Bilirubin (-)
Ery (0-1)
Leukosit (1-2)
Cylind (-)
Bact (-)
Cryst (-)
PTT : 8,7
APTT : 24,5