CBD

Sindrom Delirium Akut

dr. Zulfahmi
L/O/G/O Pimpinan Sidang
Dr. Bistok Sihombing SpPD
Divisi Geriatri
• Nama : Mancang Tarigan
• MR : 68.00.66
• Usia : 68 tahun
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Petani
• Pendidikan : Tamat SLTA
• Suku : Karo
• Agama : Kristen
• Alamat : Desa Paribun
• Tgl.Masuk : 8/07/2016 Jam 23.00
Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Deskripsi :
Hal ini dialami os sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi secara perlahan-
lahan, kejang (-). Riwayat trauma (-) Riwayat penurunan
kesadaran sebelumnya (+). Demam (+) sejak 7 hari yang
lalu, demam bersifat naik turun secara terus menerus,
dengan suhu tertinggi lebih dari atau 39C. Demam tidak
pernah turun hingga ke suhu normal. Demam turun dengan
obat penurun panas. Riwayat bepergian ke daerah
endemis malaria (-).
• Os juga mengeluh muntah darah berwarna merah segar
(+), hal ini dialami os sejak 2 hari yang lalu dengan
frekuensi muntah 5 kali dalam satu hari. Muntah
berwarna merah segar dan bercampur warna kehitaman.
Muntah darah diikuti BAB berwarna hitam pekat seperti
warna rambut, dengan frekuensi BAB 2 kali dalam satu
hari.
• Batuk juga dialami pasien sejak 7 hari yang lalu, batuk
berdahak dijumpai dengan dahak berwarna putih kental.
batuk berdarah (-), keringat malam (-)
Muka pucat disadari keluarga os sejak 2 hari
terakhir, riwayat BAB keluar cacing (-).
Riwayat transfusi darah (-). Riwayat
penggunaan obat tidak dijumpai, os
mengaku sering mengkonsumsi obat-obatan
herbal. riwayat sakit kuning sebelumnya
disangkal os. Riwayat konsumsi jamu-
jamuan tidak dijumpai. BAK (+) Normal. BAB
normal
PEMERIKSAAN
• BB : 45 kg, TB : 160 cm, IMT : 20,2 kg/m2 (normoweight)
FISIK
• Vital sign :
Sens : Somnolen, TD : 160/80 mmHg, HR : 110x/i, RR : 28x/I, temp :
38,6°C
• Kepala : Mata : Conj. Palpebra inferior pucat (+/+), t/h/m tidak
dijumpai kelainan
• Leher : TVJ R-2 CmH2O, trakea medial
• Toraks : SP : bronkial seluruh lapangan paru
ST : Ronkhi basah pada lap. Tengah paru kanan
• Abdomen : Simetris normal, soepel, H/L/R: tidak teraba
• Ekstremitas : Superior :tidak dijumpai kelainan
Inferior : edema (-/-)
 LAB 6/3/2015
HEMATOLOGI
HASIL LAB IGD 6/3/2015
Hb: 6,6 g% Leukosit:8250/mm3 Trombosit: 127.000/mm3
MCV: 64,5 fL MCH: 20,3 ρg MCHC: 31,5 g/dl.
Ht: 21,3%

AGDA
pH 7,434 pCO2 18,9 pO2 169,1 HCO3 12,3 total CO2 12,9 BE -10,8 sat.O2 99,5

GINJAL
Ureum: 240 mg/dL Kreatinin: 2.61 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium : 153 mEq/L Kalium: 4,6 mEq/L Klorida : 110 mEq/L

URINALISA RUANGAN
Protein (-) Bilirubin (-) Reduksi (-)
Urobilinogen (-) Sedimen Eritrosit : 0-1 Sedimen Leukosit: 0-1
Sedimen epitel : 0 Sedimen kristal : -
KGD adr: 212 mg/dL
 EKG

Sinus Ritme ,RAD , Gelombang P(+), PR interval 0,12s, QRS dur

0,12s, QRS rate 107x/i, T &ST change(-) LVH (-), RVH (-), VES (-)
Kesan: Sinus Takikardia.
FOTO THORAX PA

Aorta dilatasi
kalsifikasi, kedua
sinus
costophrenicus
lancip, kedua
diafragma licin.
Tidak tampak
infiltrat pada kedua
lapangan paru.
Jantung ukuran
normal CTR<50%.
Trakea di tengah.
Tulang tulang dan
soft tissue baik.
Kesimpulan: Tidak
tampak kelainan
pada cor dan
pulmo
Penilaian Geriatri
• S : Penurunan kesadaran (+) , Riwayat berbaring > 1 tahun (+) , Riwayat penurunan
memori disangkal, riwayat penurunan nafsu makan disangkal, Riwayat jatuh (+)
• O : Sens : Sopor TD : 140 /80 HR : 100 x / I RR : 24 x / I T : 37.8 C
• MMSE = 0/30
• GDS : 6
• ADL / Barthel Index : 0 ( Ketergantungan berat)
• A : Sindrom Delirium akut e.c Sepsis e.c Pneumonia
• Imobilisasi
• Instability
• Infection
• Resiko Malnutrisi
• Vision of loss
• Hipertensi pada usia lanjut
• Post PSMBA e.c Gastritis erosiva
• AKI Std Injury
• Anemia e.c Perdarahan
• Dm Tipe 2
Tatalaksana
• P : Tirah baring
• Nutrisi yang adekuat  konsul gizi
• Atasi penyakit dasar
• Immobilisasi bertahap bila penyakit dasar
telah teratasi
• Miring kanan miring kiri / 2 jam
Follow Up 29-31 Juli 2015

Penurunan kesadaran,
os tampak mengantuk,
sulit dibangunkan

Sens: Somnolen
TD :140-180/80-90 mmHg
Nadi: 90-120 x/mnt, reguler, t/v:
cukup
RR : 20-30 x/mnt; Temp: 36,4-
36,8°C;
PD : Mata : Conj. Palpebra inferior
pucat (+/+)
Thorax : Sp : Bronkial
ST : Ronkhi basah kedua lapangan
tengah bawah paru (+)
Ekstremitas: oedema pretibial (-/-)
 Hasil Laboratorium Tanggal 31/7/2015
Hasil Hb: 5.7 g/dL(11,7-16,1),
Leukosit: 12.06/mm3 (4,2-4,87),
Lab Ht: 17.7% (38-44),
Trombosit: 208.000/mm3 (150-450),
MCV: 91,2 fL (85-95),
MCH: 29.4 ρg (28,8),
MCHC: 32.2 g/dl (33-35).
Neutrofil:76.8% (37-80)
Limfosit: 14.8% (20-40)
Monosit: 7.9% (2-8),
Eosinofil: 0.3% (1-6)
Basofil: 0.2% (0-1)

KGD puasa: 164 mgdL (70-120)

KGD 2 jam PP: 175 (<200)
HbA1c: 6 (4.8-5.9)
Kolesterol Total: 182 mg/dL (<200)
Trigeliserida: 129 mg/dL (40-200)
HDL: 37 (>65) LDL: 118 (<150)

SGOT:11 U/L (<32)

SGPT:12 U/L (<31)
Diagnosis Penatalaksanaan Diagnostik
• Sindrom delirium akut dd/ • Tirah baring • kultur urin
demensia • kateter urin terpasang • kultur darah
• Imobilisasi • O2 2-3 l/I nasal canule • Procalcitonin
• Instability • NGT Terpasang • Konsul Nefrologi
• Infection • Diet sonde • Konsul Neurologi
• Resiko malnutrisi • Miring kanan miring kiri / 2
• Post penurunan kesadaran ec. jam
Sepsis Pneumonia • Mobilisasi bertahap
• Anemia ec. Perdarahan
• Post PSMBA ec gastritis • IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i
erosiva • Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam
• High blood pressure • Drips Ciprofloxacin
• AKI stadium Injury dd acute on 400mg/12jam
CKD • Inj Transamin 500mg/8jam
• Inj Ozid 40mg/8jam
• Paracetamol Tab 3x500 (k/p)
Follow Up 1-3 Agustus 2015
Penurunan kesadaran,
os tampak mengantuk,
sulit dibangunkan

Sens: Somnolen
TD :130-140/80-90 mmHg
Nadi: 90-120 x/mnt, reguler, t/v:
cukup
RR : 20-30 x/mnt; Temp: 36,4-
36,8°C;
PD : Mata : Conj. Palpebra inferior
pucat (+/+)
Thorax : Sp : Bronkial
ST : Ronkhi basah lapangan
tengah paru kanan (+)
Ekstremitas: oedema pretibial (-/-)
 Hb: 5.3 g/dL(11,7-16,1),
Hasil Leukosit: 9,77/mm3 ( 4,2-4,87),
Ht: 16.8% (38-44),
Lab Trombosit: 194.000/mm3 (150-450),
MCV: 94,9 fL (85-95),
MCH: 29.9 ρg (28,8),
MCHC: 31.5 g/dl (33-35).
Neutrofil:73.3% (37-80)
Limfosit: 18.5% (20-40)
Monosit: 5.5% (2-8),
Eosinofil: 2.6% (1-6)
Basofil: 0.1% (0-1)
Reticulosit count : 3.77% (0.2-2.5

Ureum : 125.4 mg/dL (<71)

Kreatinin : 3 mg/dL (0.5-0.9)

Natrium : 150 (135-155)

Kalium : 4.1 (3.6-5.5)
Clorida : 116 (96-106)

LDH : 524 U/L (240-480)

Procalcitonin : 0.21 (<0.05)
Diagnosis Penatalaksanaan Diagnostik
• Sindrom Delirium akut • Tirah baring • kultur urin
e.c Sepsis e.c • kateter urin terpasang • kultur darah
Pneumonia • O2 2-3 l/I nasal canule • Konsul Nefrologi
• Imobilisasi • NGT Terpasang • Konsul Neurologi
• Instability • Diet sonde
• Infection
• Resiko Malnutrisi • IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i
• Vision of loss • Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam
• Hipertensi pada usia • Drips Ciprofloxacin
lanjut 400mg/12jam
• Post PSMBA e.c Gastritis • Inj Transamin 500mg/8jam
erosiva
• Paracetamol Tab 3x500
• AKI Std Risk
• Sucralfat syr 3xCI
• Anemia e.c Perdarahan
• Omeprazole Tab 2x1
• Transfusi PRC 3 Bag
Follow Up 4-5 Agustus 2015
Somnolen, os tampak terus
mengantuk dan sulit
membuka mata, respon
terhadap panggilan.

Sens: Somnolen
TD :130-180/80-90 mmHg
Nadi: 90-120 x/mnt, reguler, t/v:
cukup
RR : 20-30 x/mnt; Temp: 36,4-
36,8°C;
PD : Mata : Conj. Palpebra inferior
pucat (+/+)
Thorax : Sp : Bronkial
ST : Ronkhi basah kedua lapangan
tengah bawah paru (+)
Ekstremitas: oedema pretibial (-/-)
Hasil Hb: 8.7 g/dL(n:11,7-16,1),
Leukosit: 7.48/mm3 (n: 4,2-4,87),
Lab Ht: 26.4% (n: 38-44),
Trombosit: 162.000/mm3 (n:150-450),
MCV: 91,7 fL (n:85-95),
MCH: 30.2 ρg (n: 28,8),
MCHC: 33 g/dl (n:33-35).
Neutrofil:76.9% (n:37-80)
Limfosit: 12.8% (n:20-40)
Monosit: 7.9% (2-8),
Eosinofil: 2.1% (n:1-6)
Basofil: 0.3% (n: 0-1)

Ureum : 75.2 mg/dL (<71)

Kreatinin : 2.69 mg/dL (0.5-0.9)

Natrium : 146 (135-155)

Kalium : 4.6 (3.6-5.5)
Clorida : 106 (96-106)
JAWABAN KONSUL

Konsul Neurologi (5/8/2015)

A:Uremic encephalopathy
P : Terapi sesuai TS dan perbaikan
keadaan umum. Sampai saat ini belum
ditemukan tanda tanda
kegawatdaruratan neurologi dalam
pasien ini.
Diagnosis Penatalaksanaan Diagnostik
Sindrom delirium akut ec. • Tirah baring • Urinalisa
Sepsis dengan perbaikan • kateter urin terpasang • Feses rutin
• immobilisasi pasif dan miring kanan • Lipid profile
Imobilisasi dan kiri / 2 jam • SI, TIBC, Ferritin, Retikulosit count,
• LFT, Albumin
Instability • O2 2-3 l/I nasal canule • kultur urin
Infection • NGT Terpasang • kultur darah
• Diet sonde • Konsul Neurologi
Resiko Malnutrisi • IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i
Vision of loss • Inj. Ceftriaxone 2gr/24jam
• Drips Ciprofloxacin 400mg/12jam
Hipertensi pada usia lanjut • Inj Transamin 500mg/8jam
• Omeprazole tab 2x1
• Paracetamol Tab 3x500 (k/p)
• Post penurunan kesadaran ec. Sepsis ec. • Sucralfat syr 3xCI
Urosepsis
• DD. Pneumonia
• Anemia ec. Perdarahan
• DD Penyakit kronis
• Post PSMBA ec gastritis erosiva
• High blood pressure
• AKI stadium Injury dd acute on CKD
Follow Up 6-7 Agustus 2015
Pasien mengantuk (+)
sudah dapat dibangunkan,
komunikasi tidak
nyambung,

Sens: Compos Mentis lemah

TD :130-140/80-90 mmHg
Nadi: 90-100 x/mnt, reguler, t/v:
cukup
RR : 20 x/mnt; Temp: 36,4-36,8°C;
PD : Mata : Conj. Palpebra inferior
pucat (+/+)
Thorax : Sp : Bronkial
ST : Ronkhi basah kedua lapangan
tengah bawah paru (+)
Ekstremitas : oedema pretibial (-/-)
Follow up Geriatri
7/8/2015
S: Mengantuk tidak dijumpai
O: Sensorium: apatis HASIL KULTUR Darah dan
TD: 140/80 mmHg Urin :
MMSE:5 ( Meningkat) , GDS: 6 Tidak ditemukan
A: Sindrom delirium akut ec. Sepsis dengan pertumbuhan
perbaikan bakteri dan jamur
Immobilisasi
Instability
Immunodeficiency
Resiko malnutrisi
Hipertensi stage I
PSMBA ec gastritis erosiva
P: Tirah baring
Atasi penyakit dasar
Immobilisasi bertahap
Miring kanan miring kiri / 2 jam
Pendampingan saat beraktifitas
Follow Up 8-10 Agustus 2015
Pasien masih merasa
sering mengantuk, sudah
dapat dibangunkan,
komunikasi tidak nyambung

Sens: Compos Mentis lemah

TD :130-140/80-90 mmHg
Nadi: 90-100 x/mnt, reguler, t/v:
cukup
RR : 20 x/mnt; Temp: 36,4-36,8°C;
PD : Mata : Conj. Palpebra inferior
pucat (+/+)
Thorax : Sp : Bronkial
ST : Ronkhi basah kedua lapangan
tengah bawah paru (+)
Ekstremitas : oedema pretibial (-/-)
JAWABAN KONSUL
Follow up Geriatri :
MMSE Score : 9 (meningkat)
A : Sindrom delirium akut ec. Sepsis dengan perbaikan
Immobilisasi
Instability
Immunodeficiency
Impairment of vision
Hipertensi stage I
DM tipe 2
P: - atasi penyakit dasar (infeksi)
Lindungi jalan nafas, jaga asupan nutrisi dan cairan
Immobilisasi pasif
Miring kanan miring kiri setiap 2 jam
Pendampingan saat aktivitas
Konsul mata untuk gangguan penglihatan
Diagnosis
• Sindrom delirium akut ec.
Sepsis dengan perbaikan
Immobilisasi
Instability
Immunodeficiency
Impairment of vision
Hipertensi stage I
• Post penurunan kesadaran ec.
Sepsis ec. Urosepsis
• DD. Pneumonia
• Anemia ec. Perdarahan
• Post PSMBA ec gastritis
erosiva
• AKI stadium Injury dd acute on
CKD
Penatalaksanaan Anjuran
• Tirah baring • Konsul Mata
• kateter urin terpasang • Konsul rehabilitasi medik untuk
• O2 2-3 l/I nasal canule fisioterapi pasif
• NGT Terpasang • Kontrol Poli Geriatri untuk
• Diet sonde vaksinasi pneumonia dan
influenza
• Atasi penyakit dasar
Immobilisasi bertahap
Miring kanan miring kiri / 2
jam
Pendampingan saat
beraktifitas
• Ciprofloxacin 2x500
• Omeprazole tab 2x1
• Paracetamol Tab 3x500
• Sucralfat syr 3xCI
• Valsartan 1x80mg
• Amlodipin 1x10mg
Pembahasan
Kasus
• Pada pasien ini didapatkan etiologi yang
mendasari antara lain :
• Gangguan metabolik : insufisiensi ginjal ,
azotemia , dehidrasi
• Penyakit fisik : infeksi (sepsis)
 Intellectual Impairment
• Gangguan kognitif
– Delirium
• fluktuasi dari kesadaran terutama kualitatif, didapatkan
gangguan pada pemusatan perhatian, orientasi, proses
berfikir, persepsi dan memori
– Demensia  sebagian besar progresif ireversibel
• penurunan fungsi mental global, progresif, dan didapat
• > 85 tahun  20%
– Mild Cognitive Impairment
– Cognitive impairment not dementia
– Dapat saling tumpang tindih

Eeles, et al. 2010. Delirium in Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology 7th Ed.
Watts, et al.. 2009. Dementia in ABC of Geriatric Medicine.
 Demensia VS Delirium

Watts, John, Stephen Corran. 2009. Dementia in ABC of Geriatric Medicine

 Kasus
• Pada pasien ini didapatkan fluktuasi kesadaran
yang terjadi dalam beberapa jam sampai hari
• gangguan pada pemusatan perhatian,
orientasi, proses berfikir, persepsi dan memori
yang dinilai dengan MMSE
 Delirium
Dalam DSM-IV-TR, disebutkan kriteria diagnosis untuk
delirium adalah:
• Gangguan kesadaran disertai dengan menurunnya
kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, dan
merubah perhatian
• Perubahan kognitif (seperti defisit memori, disorientasi,
gangguan berbahasa) atau perkembangan gangguan
persepsi yang tidak berkaitan dengan demensia
sebelumnya, yang sedang berjalan atau memberat
• Perkembangan dari gangguan selama periode waktu yang
singkat (umumnya jam sampai hari) dan kecenderungan
untuk berfluktuasi dalam perjalanan hariannya
• Bukti dari riwayat, pemeriksaan fisik atau temuan
laboratorium, bahwa gangguan tersebut disebabkan oleh:
(a) kondisi medis umum, (b) intoksikasi, efek samping,
putus obat dari suatu zat
 Kasus
• Pasien ini memenuhi kriteria DSM IV dimana
didapatkan gangguan kesadaran disertai
gangguan pemusatan pikiran yang terjadi
dalam beberapa jam – hari dan berfluktuasi
yang dinilai dengan MMSE
• Dan terbukti adanya penyebab gangguan
medis yang dinilai dari klinis dan laboratorium
dalam hal ini infeksi
 Tatalaksana
• Penanganan Penyakit Dasar
Pengobatan sindrom delirium tergantung penyebab yang mendasarinya. Terapi spesifik
diberikan jika ada penyebab yang diketahui seperti pneumonia, infeksi saluran kemih,
gangguan metabolik, atau pemakaian obat yang tidak tepat.
• Terapi Suportif
Terapi suportif termasuk melindungi jalan napas pasien, menatalaksana hipoksia, menjaga
asupan nutrisi dan cairan, mencegah penurunan aktivitas fisik, inkontinensia serta kejadian
jatuh pada pasien. Cegah aspirasi dengan menilai fungsi menelan pasien.
• Terapi Simtomatik
Terapi farmakologi tidak rutin diberikan karena memiliki potensi untuk mengakibatkan
delirium bertambah parah. Obat hanya diberikan pada keadaan di mana pasien delirium
memiliki potensi untuk mencelakakan dirinya atau orang lain

Soejono CH, Putu D. Sindrom Delirium (Acute Confusional State). Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, dkk ,penyunting. Buku ajar ilmu
penyakit dalam jilid I edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009. hal. 907-912
 Pencegahan
Yale Delirium Prevention Trial  Intervensi terhadap 6 faktor resiko :
• Orientasi dan aktivitas terapeutik untuk gangguan fungsi kognitif
• Mobilisasi awal untuk mencegah imobilisasi
• Pendekatan non farmakologik untuk menimalisir penggunaan obat
psikoaktif
• Intervensi untuk mencegah gangguan tidur
• Komunikasi dan alat bantu untuk gangguan penglihatan dan pendengaran
• Intervensi segera pada gangguan cairan tubuh

Cara pencegahan sindrom delirium lain yang efektif  meningkatkan

kewaspadaan terhadap gejala awal setiap penyakit sistemik pada pasien
geriatri yang tidak spesifik, selalu berusaha mendiagnosis dini setiap gejala
dan tanda pada pasien usia lanjut serta tata laksana nyeri yang adekuat.

Inouye SK. Delirium in Older Persons. NEJM. 2006;354:1157-1165.

Kasus
• Pada pasien ini dilakukan tatalaksana berupa :
• Mengatasi penyakit dasar
• Menjaga patensi jalan nafas dan asupan nutrisi serta
cairan yang adekuat
• Miring kanan miring kiri / 2jam tanpa kasur anti dekubitus
• Mobilisasi bertahap
• Pendampingan saat beraktivitas
• Dengan anjuran : kontrol Poli geriatri dan anjuran untuk
vaksinasi pneumonia dan influenza pada orang dewasa
Prognosis
• Prognosis sindrom delirium secara umum cukup
baik jika penyebab yang mendasarinya dapat
diketahui dan diberikan tata laksana yang tepat.
• Prognosis lebih buruk jika penyebab yang
mendasari tidak dapat ditemukan.
• Jika faktor predisposisi tidak sepenuhnya dapat
dihilangkan, sindrom delirium dapat sewaktu-
waktu kambuh kembali setelah pasien pulang dari
rumah sakit
Terima kasih

L/O/G/O
Kesimpulan: gambaran akut pielonefritis
bilateral, Dd: sistitis