Anda di halaman 1dari 36

CASE REPORT SESSION

HEMIPARESIS DEKSTRA TIPE


SPASTIK EC SUSP STROKE NON
HEMORAGIK DENGAN PARESIS
NERVUS VII TIPE SENTRAL DAN
PARESIS NERVUS XI

Dosen Pembimbing :
dr. Attiya Rahma, Sp.S, M.Si, Med
Disusun oleh:
Yuniasih Restu Putri S.ked
PENDAHULUAN
Stroke  defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung
mendadak selama 24 jam atau lebih atau kurang dari 24 jam yang dapat
menyebabkan kematian, yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.
• Indonesia  peningkatan kasus stroke baik dalam hal kematian, kejadian, maupun
kecacatan.
• Angka kematian berdasarkan umur :
• 15,9% (umur 45-55 tahun)
• 26,8% (umur 55-64 tahun)
• 23,5% (umur 65 tahun).
• Kejadian stroke (insiden)  51,6/100.000 penduduk
• Kecacatan  1,6% tidak berubah; 4,3% semakin memberat.
• Laki-laki > perempuan
• Tujuan penatalaksanaan stroke  menurunkan morbiditas dan menurunkan
tingkat kematian serta menurunnya angka kecacatan
STATUS PASIEN

Nama : Ny. D
No Masalah Aktif Tanggal Masala Tanggal
h Pasif
Umur : 51 tahun
1. Hemiparesis 14 Oktober 2016
dextra tipe
Jenis Kelamin : Perempuan spastik
2. Parase N.VII 14 Oktober 2016

Alamat : RT. 01 Kampung Dekstra tipe


sentral
Jelmu
3 Parase N.XI 14 Oktober 2016
Pekerjaan : Wiraswasta
Dekstra

3. Hipertensi 14 Oktober 2016


MRS : 14 Oktober 2016 Grade I
Anamnesis
• Anamnesis (15 Oktober 2016 10.00)
• Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak pagi
hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
– Lokasi : Lengan kanan dan tungkai kanan
– Onset : Mendadak saat pasien beraktivitas yaitu membersihkan
rumah
• Kualitas: : Lengan kanan dan tungkai kanan bisa diangkat namun tidak bisa
menahan tahanan ringan
• Kuantitas. Pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan
aktifitas.
Kronologis
• keluhan kelemahan anggota gerak kanan ± 6 jam SMRS ( 14
Oktober 2016, pagi hari). Keluhan muncul mendadak pada saat
pasien sedang beraktifitas yaitu membersihkan rumah. Awalnya
pagi hari saat bangun tidur pasien merasakan pusing, tetapi pasien
masih bisa menahannya dan beraktivitas seperti biasa. Pasien juga
merasakan mual tetapi tidak muntah. Pada saat melakukan
aktivitas seperti biasa membersihkan rumah, pasien tiba-tiba
merasakan anggota gerak sebelah kanannya melemah, dan
terjatuh dilantai. Pasien mengaku masih dalam kondisi sadar.
Bicara pelo (-), sulit menelan (-), suara parau (-), mulut mencong
ke kiri (-) sedikit, nyeri kepala (-). Riwayat trauma kepala (-), kejang
(-), penglihatan kabur (-), penglihatan dua (-), gangguan
pendengaran (-), gangguan penciuman (–), gangguan pengecapan
disangkal, anggota badan mengalami penurunan sensasi disangkal.
Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Lalu
beberapa jam kemudian pasien dibawa ke IGD RS Rumah Sakit
Mattaher dan di rawat . Pasien mengaku memiliki riwayat darah
tinggi tetapi berobat jika ada keluhan saja.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Gejala penyerta :- Riwayat mengalami keluhan yang sama (-)
• Faktor yang memperberat :- Riwayat hipertensi (-)
• Faktor yang memperingan :- Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat mengalami keluhan yang Riwayat Sosial Ekonomi
sama -
Pasien belum menikah.
• Riwayat Hipertensi +
Status ekonomi pasien menengah
• Riwayat stroke -
• Riwayat DM - kebawah.
• Riwayat penyakit jantung - Pasien tinggal bersama ibu kandungnya.
• Riwayat trauma kepala -
• Riwayat operasi -
• Pasien berobat dengan menggunakan BPJS selama
dirawat di RSUD Mattaher Jambi

• Riwayat kebiasaan :
– Riwayat merokok (-)
– Kebiasaan makan makanan yang asin (+), makan
makanan bersantan, daging, jeroan (+).
– Kebiasaan olahraga yang jarang.
Pemeriksaan fisik (objektif) – 15 Oktober 2016

Keadaan Umum
– Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15 ( E4 V5 M6)
– Tekanan Darah : 140/90 mmHg
– Nadi : 85 kali/ menit
– Respirasi : 20 kali/ menit, pernapasan regular
– Suhu : 36,2°C (afebris)

– BB : 78 kg
– TB : 158 cm
– IMT : Obesitas grade 1
DBN
Status neurologis

• Kesadaran kualitatif : Compos Mentis


• Kesadaran kuantitatif (GCS) : E4 V5 M6
• Tanda Rangsang meningeal :
– Kaku kuduk :-
– Brudzinsky 1 : -
– Brudzinsky 2 : -|-
– Brudzinsky 3 : -|-
– Brudzinsky 4 : -|-
– Laseque : >700 / >700
– Kernig : >1350 / >1350
• Nervus kranialis
:
N VII (Fasialis)
N I (Olfaktorius)
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
N II (Optikus) Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan Normal Normal
N III (Okulomotorius)
gigi
N V (Trigeminus) Bersiul Normal
Senyum Tertinggal Normal
N VIII (Vestibulokoklearis)
N IX (Glossopharingeus) Sensasi lidah 2/3 Normal Normal
depan
N X (Vagus)
N XI (Assesorius)
N XII (Hypoglossus) Memalingkan Normal
kepala
Mengangkat bahu Tertinggal Normal

DBN
Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan Menurun Baik
Kekuatan 1 5
Tonus Eutoni Eutoni

Trofi Eutrofi Eutrofi


Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak Tidak
dilakukan dilakukan

Reflek
Biseps + +
Triseps + +
Radius + +
Ulna + +
Hoffman- - -
Tromner
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan Menurun Baik
Kekuatan 4 5
Tonus Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Reflek
Patella + +
Achilles + +
Babinsky - -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel- - -
Bechterew
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus Paha - -
Klonus Kaki - -
Tes Laseque - -
Tes Kernig - -
Leg I - -
Leg II - -
a. Gerakan Abnormal  tidak ada
b.Alat Vegetatif  DBN
c. Koordinasi, gait dan keseimbang  tidak dilakukan
Hasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (14-Oktober-2016)

- WBC : 7,5 103/mm3 (3.5-10.0) Kimia darah : tanggal 15 Oktober 2016


- RBC : 4,40 106/mm3 (3.80-5.80) Faal Ginjal
- HGB : 12.1 g/dl (11.0-16.5) - Asam urat : 6,9 mg/dl (2,6-6,0)
- HCT : 36.0 % (35.0-50.0)
Faal Lemak
- PLT : 380 103/mm3 (150-390)
- Cholesterol total : 165mg/dl (< 200 mg/dl)
- PCT : 0.40 % (.100-.500)
- Triglyserida :103 mg/dl (< 150 mg/dl)
- GDS : 119 mg/dl
- HDL cholesterol : 28 mg/dl (< 34 mg/dl)
- LDL cholesterol : 117 mg/dl (< 120 mg/dl)
RINGKASAN
S:
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak ± 6 jam SMRS. Muncul
mendadak saat beraktifitas. Riwayat hipertensi +.

O:
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 140/ 90 mmHg
Nadi : 85 x/i
Suhu : 36,2 oC
Respirasi : 20x/I

Nervus Cranialis VII : Paresis N. VII dextra tipe sentral


Nervus Cranialis XI : Paresi N. XI dextra
Anggota gerak atas :
Motorik Kanan Kiri A :
Pergerakan Menurun Baik Diagnosa Klinis
Kekuatan 1 5 • Hemiparesis dekstra tipe spastik
• Parase N. VII dekstra tipe sentral
Refleks • Parase N. XI dekstra
Biseps +↑ + • Hipertensi Grade I

Anggota gerak bawah : Diagnosa Topis


Motorik Kanan Kiri : Hemisferi cerebri sinistra
Pergerakan Menurun Baik
Kekuatan 4 5 Diagnosa Etiologi
: Suspek stroke non hemoragik
Siriraj Stroke Score (SSS)
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1
x tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) -12

Siriraj Stroke Skor pada Tn. Ab. S :


Kesadaran : 0 x 2,5 = 0
Muntah :0x2= 0
Nyeri Kepala :0x2=0
Tekanan darah : diastolic 90 x 0,1 = 9
Ateroma (DM, Angina pectoris) : 0 x -3 = 0
Konstante : -12
Jumlah : 0 + 0 + 0 + 9 + 0 – 12 = -3 (SNH)
Algoritme Gadjah Mada
Penurunan babins Jenis
Nyeri kepala
kesadaran ki stroke
+ Penurunan kesadaran Nyeri kepala Babinski Jenis stroke
+ + + Perdarahan
+ + - - Perdarahan
- - + - perdarahan
- - - + Iskemik
- - - - Iskemik
P:
Mx :
Non Medikamentosa :
Pantau tanda-tanda vital dan status neurologi
Bed Rest
Elevasi kepala 30 derajat
Ex :
Fisioterapi
Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai
keadaan pasien dan terapi yang akan diberikan,
Medikamentosa :
mengatur pola makan yang sehat, penanganan
IVFD RL20 gtt/i
stress dan istirahat yang cukup dan kontrol
Inj. Omaprazole 1 x 1 vial (IV)
pemeriksaan secara teratur
Inj. Citilcoline 3X500
PO: B complex 3x1
Amplodipin 1 x 10 mg
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Pemeriksaan anjuran :
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
CT Scan Kepala
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Kimia darah lengkap
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
15 Oktober Lemah anggota - KU: Tampak sakit Hemiparesis dextra Dx:DR,GDS, kimia darah
2016 gerak sebelah sedang tipe spastik ec.susp Mx: GCS dan vital sign
kanan - Kesadaran: Compos SNH dengan paresis Tx:
mentis N.VII tipe sentral - IVFD RL 20 gtt/menit
- GCS 15 (E:4 V:5 M: dan paresis N.XI + - Inj. Omaprazole 1 x 1 vial (IV)
6) Hipertensi Grade I - Inj. Citilcoline 3X500
- TV: perawatan hari ke 2 PO: B complex 3x1
- TD: 130/80 mmHg
Amplodipin 1 x 10 mg
- N: 80 x/m
- RR: 20 x/m Non medikamentosa :
- T: 36,0˚C - Fisioterapi
Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien
tentang penyakit yang diderita dan
langkah penatalaksanaan yang diambil.

16 Oktober Lemah anggota - KU: Tampak baik. Hemiparesis dextra Dx:-


2016 gerak sebelah - Kesadaran: Compos tipe spastik ec.susp Mx: GCS dan vital sign
kanan mentis SNH dengan paresis Tx:
- GCS 15 (E:4 V:5 M: N.VII tipe sentral TERUSKAN
6) dan paresis N.XI +
- TV: Hipertensi Grade I Ex: Menjelaskan pada keluarga pasien
- TD: 140/90 mmHg perawatan hari ke 3 tentang penyakit yang diderita dan
- N: 80 x/m langkah penatalaksanaan yang diambil.
- RR: 18 x/m
- T: 36,0˚C
17 Oktober Lemah anggota gerak - KU: Tampak Hemiparesis Dx:-
2016 sebelah kanan sudah baik dextra tipe Mx: GCS dan vital sign
bisa melawan - Kesadaran: spastik ec.susp Tx:
tahanan pemeriksa Compos mentis SNH dengan - TERUSKAN
- GCS 15 (E:4 V:5 paresis N.VII
M: 6) tipe sentral dan Ex: Menjelaskan pada keluarga
- TV: paresis N.XI + pasien tentang penyakit yang
- TD: 140/80 Hipertensi Grade diderita dan langkah
mmHg I perawatan hari penatalaksanaan yang diambil.
- N: 80 x/m ke 4
- RR: 18 x/m
- T: 36,5˚C
18 Oktober Lemah anggota gerak - KU: Tampak Hemiparesis Dx:-
2016 sebelah kanan sudah sakit sedang dextra tipe Mx: GCS dan vital sign
bisa melawan - Kesadaran: spastik ec.susp Tx:
tahanan pemeriksa Compos mentis SNH dengan - TERUSKAN
- GCS 15 (E:4 V:5 paresis N.VII - Fisioterapi
M: 6) tipe sentral dan Ex: Menjelaskan pada keluarga
- TV: paresis N.XI + pasien tentang penyakit yang
- TD: 130/80 Hipertensi Grade diderita dan langkah
mmHg I perawatan hari penatalaksanaan yang diambil.
- N: 78 x/m ke 5
- RR: 20 x/m
- T: 36,2˚C
Stroke
TINJAUAN PUSTAKA

Strokesuatu gangguan fungsi saraf akut


yang disebabkan oleh karena gangguan
peredaran darah otak, dimana secara
mendadak (dalam beberapa detik) atau
secara cepat (dalam beberapa jam) timbul
gejala dan tanda yang sesuai dengan
daerah fokal di otak yang terganggu.
Faktor resiko
klasifikasi

• Berdasarkan etiologi • Berdasarkan manifestasi


– Stroke Hemoragik klinis
– Transient Ischemic Attack
• Perdarahan
(TIA)
Subarakhnoid
– Reversible Ischemic
• Perdarahan Neurological Deficit (RIND)
Intraserebral – Progressive Stroke/Stroke
– Stroke Non Hemoragik In Evaluation
– Completed
• Stroke emboli
Stroke/Permanent Stroke
• Stroke trombolitik
patofisiologi
Manifestasi klinis
diagnosis

• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Penunjang

• Algoritma dan penilaian dengan


skor stroke.
• Berdasarkan Algoritma
Stroke Gadjah Mada
• Berdasarkan Siriraj Stroke
Score
Algoritma Stroke Gadjah Mada
Berdasarkan Siriraj Stroke Score
Penatalaksanaan Umum di Ruang
PENATALAKSANAAN UMUM Rawat
STROKE
a. Penatalaksanaan di Ruang Gawat 1. Cairan
Darurat 2. Nutrisi
Evaluasi Cepat dan Diagnosis
Terapi Umum 3. Pencegahan dan Penanganan
Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan Komplikasi
Stabilisasi Hemodinamik 4. Penatalaksanaan Medis Lain
Pemeriksaan Awal Fisik Umum
Pengendalian Peninggian Tekanan
Intrakranial (TIK) Penatalaksanaan Khusus Stroke
Pengendalian Kejang Iskemik
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang  Pemberian terapi trombolisis
 Pemberian antiplatelet
 Pemakaian obat-obatan
neuroprotektor
 Pengobatan terhadap hipertensi
Analisa kasus

Anamnesis :
• Kelemahan anggota gerak kanan sejak pagi
hari SMRS
– Terjadi secara mendadak dan tiba-tiba
– Kelemahan tersebut dirasakan terus menerus, tidak membaik
apabila beristirahat
– Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
– Pasien memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
Pemeriksaan Fisik
• Pada pemeriksaan kesadaran didapatkan GCS senilai 15
E4M6V5, tekanan darah saat awal masuk tinggi yaitu
140/90mmHg, suhu, RR, nadi dalam batas normal. Dari hasil
pemeriksaan secara menyeluruh tidak didapatkan kelainan. Dari
hasil pemeriksaan kekuatan motorik, kekuatan pada anggota
gerak sebelah kanan melemah, yaitu senilai 1 pada lengan
kanan dan 4 pada tungkai kanan. Pemeriksaan nervi kranialis
VII dan XI mengalami paresis. Pemeriksaan refleks menunjukkan
peningkatan refleks biseps lengan.
• Pemeriksaan Penunjang Anjuran :
• CT Scan : Untuk mengetahui dengan pasti jenis stroke yang
terdapat pada pasien.
Medikamentosa :
– IVFD RL20 gtt/i
– Inj. Omaprazole 1 x 1 vial (IV)
– Inj. Citilcoline 3X500 mg
– PO: B complex 3x1
Amplodipin 1 x 10 mg