REFLEKSI KASUS

SPONDILITIS TUBERKULOSA, HEPATITIS DRUG INDUCE,

GASTROENTERITIS AKUT, DEMAM DENGUE
Irawati Hidayah / 20174011029
Nama : Ny. EA
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 42 tahun
Alamat : Jl. Osamaliki
Status : Menikah
Masuk RS : 15 Desember 2017
Pekerjaan : Guru
Keluhan Utama
Nyeri punggung, diare, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Salatiga dengan keluhan
nyeri pinggang sejak 3 bulan SMRS. Nyeri hilang timbul. Nyeri
semakin terasa ketika pasien menganggkat berat dan ketika
pasien membungkuk. ± 2 bulan SMRS keluhan nyeri pinggang
semakin memburuk. Kaki pasien mulai terasa lemas dan terasa
tebal. Pasien merasa sulit untuk berdiri sehingga membuat
pasien tidak dapat berjalan lama. Seiring berjalannya penyakit,
keluhan disertai benjolan dipunggung bagian bawah. Pasien
pernah memeriksakan diri ke salah satu RS di Semarang dan
didiagnosis menderita spondylitis tuberkulosa.
Selain itu pasien dengan keluhan diare 2 hari SMRS. Pasien
mengalami BAB cair 9 kali dalam sehari, berwarna kuning
kehijauan, tidak ada ampas, tidak berlendir dan tidak ada
darah. Berbau asam dan tengik disangkal, lengket dan
berminyak disangkal. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut
kanan atas dan ulu hati, mual dan muntah 3 kali berupa
makanan yang dimakan. Nafsu makan pasien berkurang
semenjak sakit. Riwayat makan atau minum minuman yang
sudah basi disangkal oleh pasien.

Selain keluhan diatas pasien juga mengeluhkan demam dan

nyeri kepala sejak 3 hari SMRS. Demem mendadak dan terus-
menerus. Batuk pilek disangkal oleh pasien. Tanda perdarahan
seperti epistaksis, gusi berdarah, dan bintik-bintik merah pada
kulit disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat
batuk, pilek dan demam yang sering dirasakan selama setahun terakhir (-),
sesak nafas (-), batuk lama (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Salah satu anak pasien serang dirawat diruangan yang sama dengan pasien
karena demam dengue. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit
jantung, dan asma juga disangkal.

Riwayat Personal Sosial

Diketahui bahwa pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
Asien tidak pernah konsumsi minuman beralkohol. Pasien merupakan
seorang peserta BPJS.
Kepala dan leher : terkadang pusing
cekot-cekot
THT : tidak ada keluhan
Respirasi : tidak ada keluhan
Kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Gastrointestinal : nyeri di perut
kanan atas dan ulu hati
Perkemihan : warna seperti the
(asien sedang konsumsi OAT)
Reproduksi : tidak ada keluhan
Kulit : tidak ada keluhan
Ekstremitas : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Lemah
Kesadaran Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah = 87/52 mmHg
Nadi = 80 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Vital sign Respirasi = 20 kali/menit
Suhu = 36,50C
SpO2 = 98%
Kepala dan Leher
Bentuk kepala Normocephali
Wajah Simetris, deformitas (-)
Edema palpebra (-/-)
Mata Conjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (+/+)
Inspeksi: bentuk tidak nampak kelainan, deviasi trakea (-)
Leher
Palpasi: trakea teraba di garis tengah, pembesaran limfonodi (-)
Thorax
Inspeksi: bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis, ketertinggalan
gerak (-), pernapasan torakoabdominal, retraksi (-)
Pulmo Palpasi: pengembangan dada simetris, vocal fremitus simetris, nyeri (-)
Perkusi: sonor (+/+), batas paru-hepar dalam batas normal
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, reguler
Inspeksi: tidak nampak pulsasi di ictus cordis
Palpasi: teraba ictus cordis di sic V linea midclavicularis kiri, diameter 2 cm,
kuat denyut, thrill (-)
Perkusi: batas kanan bawah paru-jantung pada sic V line sternalis kanan, batas
Cor kanan atas paru-jantung pada sic III line sternalis kanan. Batas kiri paru-
jantung pada sic V linea midclavicularis kiri, batas atas kiri paru-jantung pada
sic III linea parasternalis kiri.
Auskultasi: BJ 1 dan BJ 2 reguler, punctum maximum pada sic V linea
midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-), splitting (-)
Abdomen
Inspeksi Simetris, caput medusa (-), tidak nampak distensi
Auskultasi Bising usus (+)
Timpani pada semua lapang perut, shfting dullness (-), liver
Perkusi
span lobus dexter 13 cm, lobus sinister 8 cm. Area traube timpani.
Palpasi Distensi (-), defans muskular (-), Nyeri tekan regio epigastrika

Extremitas
Inspeksi Jaringan nekrosis (-), ulkus (-)
Palpasi Capillary refill time < 2 detik, akral hangat
Edema pitting -/-//-/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
19/12/2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Leukosit 7.62 4.5 – 11 ribu/uL
Eritrosit 3.83 3.8 – 5.8 juta/uL
Hemoglobin 11.9 11.5 – 16.6 g/dL
Hematokrit 35.4 37 – 47 %
MCV 92.3 85 – 100 fL
MCH 31.1 28 – 31 pg
MCHC 33.7 30 – 35 g/dL
Trombosit 170 150 – 450 103/uL
Laju Endap Darah I 31 6-11 mm
Laju Endap Darah II 67 6-20 mm
HITUNG JENIS
Eosinofil% 0.1 1-6 %
Basofil% 0.1 0.0-1.0 %
Limfosit% 4.2 20-45 %
Monosit% 2.0 2-8 %
Neutrofil% 93.6 40-75 %
KIMIA
Ureum 59 10-50 mg/dL
Creatinin 1.2 0.5-1.1 mg/dL
SGOT 266 <31 U/l
SGPT 99 <32 U/l
Albumin 4.4 3.5-4.2 g/dl
ELEKTROLIT
Natrium 140 135-155 mml/e
Kalium 3.6 3.6-5.5 mml/e
Chlorida 104 95-108 mmol/l
Kalsium 9.2 8.4-10.5 mg/%
Magnesium 1.7 1.70-2.5 mg/dl
19/12/2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
FESES
MAKROSKOPIK
Warna feses Coklat Coklat
Bentuk feses Lembek
Bau feses Khas Khas
Lendir - -
Darah - -
MIKROSKOPIK
Amoeba - -
Telur cacing - -
Parasit lainnya - -
Leukosit 1-2/lbp -
Eritrosit 0-1/lbp -
20/12/2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
IMUNO/SEROLOGI
IgM Salmonella Negatif Negatif
HBs Ag (rapid) Negatif Negatif
Anti HCV Total Negatif Negatif

22/12/2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA
SGOT 165 <31 U/L
SGPT 91 <32 U/L
IMUNO/SEROLOGI
IgM Anti HAV Negatif Negatif
 23/12/2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
URINALISA
Bau Khas
Warna Merah Kuning
pH 7.0
Kejernihan Keruh
Berat jenis 1.015 1.015-1.025 Mg/dl
Reduksi Negative <15 Mg/dl
Bilirubin Negative <0.20
Urobilinogen Norm (0.1) 0.2-1.0 Mg/dl
Keton Negative <5 Mg/dl
Nitrit Negative Negative
Blood Positif 3 (250) <5 /mikro
Leukosit esterase Positif 1 (25) <10 /mikro
Protein-albumin Positif (30) Negative Mg/dl
MIKROSKOPIK
#
Epitel 5-15
#
Lekosit 1-4 /lpk
Penuh
Eritrosit 0-1 /lbp
#
Kristal /lbp
#
Silinder
#
Bakteri Negative
#
Benang mucus /lbp
#
Lain-lain Negative /lpk
Negative
Tes kehamilan
25/12/2017

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Leukosit 4.29 4.5 – 11 ribu/uL
Eritrosit 3.10 3.8 – 5.8 juta/uL
Hemoglobin 9.6 11.5 – 16.6 g/dL
Hematokrit 27.5 37 – 47 %
MCV 88.7 85 – 100 fL
MCH 31.0 28 – 31 pg
MCHC 34.9 30 – 35 g/dL
Trombosit 51 150 – 450 103/Ul
HITUNG JENIS
Eosinofil% 1.6 1-6 %
Basofil% 1.2 0.0-1.0 %
Limfosit% 28.0 20-45 %
Monosit% 20.3 2-8 %
Neutrofil% 48.9 40-75 %
DIAGNOSIS
Spondilitis tuberkulosa
Hepatitis drug induce
GEA dengan dehidrasi sedang-berat
Dengue fever
Di IGD:
Infus Asering loading 1 kolf
Injeksi ondansetron 1 amp iv
Injeksi omeprazole 1 vial/12 jam
New diatab 3x2tab
19/12/2017 20/12/2017
Ethambutol 1x1 Ethambutol 1x1
Streptomicin IM 1x1 Streptomicin IM 1x1
Clobazam 3x1 Clobazam 3x1
SNMC SNMC
New Diatab 3x2 New Diatab 3x2
Imodium 1x1 Imodium 1x1
Amitriptilin 25 mg 1x1 Amitriptilin 25 mg 1x1
Injeksi ranitidine 1x1 amp Injeksi ranitidine 1x1 amp
Injeksi ondancetron 3x1 amp Injeksi ondancetron 3x1 amp
Injeksi ketorolac 2x1 amp Injeksi ketorolac 2x1 amp
Ceftriaxone 2x1 gr Ceftriaxone 2x1 gr

21/12/2017
Ethambutol 1x1
Streptomicin IM 1x1
Clobazam 3x1
SNMC
New Diatab 3x2
Imodium 1x1
Amitriptilin 25 mg 1x1
Injeksi ranitidine 1x1 amp
Injeksi ondancetron 3x1 amp
Injeksi ketorolac 2x1 amp
Ceftriaxone 2x1 gr
22/12/2017
Ethambutol 500 mg 1x1
Streptomicin IM 1x1
Amitriptilin 25 mg 1x1
Clobazam 5 mg 1x1
New Diatab
Imodium
Paracetamol
Injeksi Omeprazole
Injeksi Ondancetron 3x1
Injeksi ketorolac 2x1
Dramamin 3x1
Injeksi ceftriaxon 2x1 amp
23/12/2017 Paracetamol kaplet 500 mg
Ethambutol 500 mg 1x1 Tramadol kapsul 50 mg
Streptomicin IM 1x1 Starmuno kaplet
Amitriptilin 25 mg 1x1 Injeksi Omeprazole 20 mg
Valisanbe 2 mg Injeksi Ondancetron 3x1
Clobazam 5 mg 1x1 Injeksi ketorolac 2x1
New Diatab Dimenhidrinate 50 mg
Imodium Injeksi ceftriaxon 2x1 amp
Ursodeoxycholic acid
Dexamethasone injeksi
SPONDILITIS
TUBERKULOSA/
POTT’S DISEASE
 DEFINISI

DEFINISI POLIP NASI

EPIDEMIOLOGI
ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis
• Bakteri tahan asam
• Tempat gelap, suhu kamar,
kuman dapat hidup beberapa jam
• Dalam tubuh dapat dorman
selama beberapa tahun
PENEGAKAN DIAGNOSIS
HEPATITIS
DRUG INDUCE
DEFINISI
Hepatitis imbas obat atau dikenal juga sebagai “drug-induced
hepatotoxicity, druginduced liver injury, hepatic failure due to drugs, hepatic
failure due to herb, drug hepatotoxicity ,drug toxicity, dan drug-related
hepatitoxicity”, berarti keadaan inflamasi yang terjadi jika kita
mengkonsumsi bahan kimia beracun, obat, atau jamur beracun
tertentu.
FAKTOR RISIKO PADA HEPATOTOKSISITAS OBAT ANTI
TUBERKULOSIS

Usia Wanita
lanjut

Carrier Nutrisi
hepatitis yang
B/ C
buruk

Penyakit
alkohol hati lain
KLASIFIKASI
• Predictable hepatotoxicity
• Unpredictable hepatotoxocity
DIAGNOSIS
• Berdasarkan International Consensus Criteria, diagnosis hepatotoksisitas imbas obat
berdasarkan:
• Waktu dari mulai minum obat dan penghentian obat sampai awitan reaksi
nyata adalah sugestif (5 – 90 hari dari awal minum obat) atau kompatibel (kurang dari 5 hari
atau lebih dari 90 hari sejak minum obat dan tidak lebih dari 15 hari dari penghentian obat
untuk reaksi hapatoseluler, dan tidak lebih dari 30 hari dari penghentian obat dari reaksi
kolestatik) dengan hepatotoksisitas obat.
• Perjalanan reaksi sesudah penghentian obat adalah sangat sugestif (penurunan enzim hati
paling tidak 50% di atas batas atas normal dalam 8 hari) atau sugestif (penurunan kadar enzim
paling tidak 50% dalam 30 hari untuk reaksi hepatoseluler, dan 180 hari untuk reaksi
kolestatik) dari reaksi obat.
• Alternatif sebab lain dari reaksi setelah dieksklusi dengan pemeriksaan teliti, termasuk biopsy
hati pada tiap kasus.
• Dijumpai respons positif pada pemaparan ulang dengan obat yang sama paling tidak
kenaikan dua kali lipat dari enzim hati) (Putut, 2014).
Hepatotoksisitas imbas obat dapat menyerupai hampir semua jenis
penyakit hati, dan saat ini diagnosis DILI dilakukan per eksklusionam
karena tidak terdapat penanda biologis maupun pemeriksaan spesifIk
yang dapat menegakkan diagnosis DILI. Karena itu, semua
penyebab jejas hati yang dapat memberikan gambaran serupa harus
disingkirkan terlebih dulu.
Penatalaksanaan Hepatotoksisitas Imbas Obat karena OAT

• Bila Klinis (+) (Ikterik, gejala mual, muntah), maka OAT distop
• Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali, maka OAT distop
• Bila gejala klinis (-), laboratorium terdapat kelainan (Bilirubin>2),
maka OAT distop
• SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal, maka OAT distop
• SGOT dan SGPT> 3 kali, maka teruskan pengobatan dengan
pengawasan
Rekomendasi Nasional untuk mengelola hepatotoksisitas
imbas OAT antara lain:
• Jika pasien tediagnosis hepatitis imbas obat OAT, maka
pemberian OAT tersebut harus dihentikan
• Tunggu sampai jaundice hilang atau sembuh terlebih dahulu
• Jika jaundice muncul lagi, dan pasien belum menyelesaikan tahap
intensif, berikan dua bulan Streptomisin, INH dan Etambutol
diikuti oleh 10 bulan INH dan Etambutol.
• Jika pasien telah menyelesaikan tahap intensif, berikan INH dan
Etambutol sampai 8 bulan pengobatan untuk Short Course
Kemoterapi (SCC) atau 12 bulan untuk rejimen standar. (Kishore,
dkk, 2010)
GASTROENTERITIS
AKUT
DEFINISI
Peradangan pada mukosa lambung dan usus
halus yang ditandai dengan diare atau mencret
dengan feses tidak berbentuk (unformed stools)
atau cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam
24 jam.
ETIOLOGI

BAKTERI PROTOZOA

VIRUS HELMINTS
Anamnesis

BAB cair > 3 kali Demam Demam tifoid

Riwayat
Lendir darah Mual Muntah
bepergian

Rasa tidak
Riwayat makan Imunocompromaise
nyaman diperut
FAKTOR RISIKO
• Higiene pribadi dan sanitasi lingkungan yang kurang
• Riwayat intoleransi laktosa, riwayat alergi obat
• Infeksi HIV atau infeksi menular seksual
PEMERIKSAAN FISIK
• Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: BB, suhu tubuh, frekuensi
denyut jantung, pernapasan serta tekanan darah
• Cari tanda-tanda dehidrasi
• Pernapasan yang cepat indikasi adanya asidosis metabolik
• Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia
• Pemeriksaan ekstremitas
PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
Berikan cairan dan diet adekuat
• Pasien tidak dipuasakan dan diberikan cairan yang adekuat untuk
rehidrasi
• Hindari susu sapi karena terdapat defisiensi laktase transien
• Hindari kopi dan alkohol
• Makanan yang dikonsumsi sebaiknya tidak mengandung gas dan
mudah dicerna
Anti diare
• Turunan opioit : Loperamid, difenoksilat, tinktur opium.
Sebaiknya tidak diberikan ada pasien dengan disentri yang disertai
demam.
• Bismut subsalisilat
• Obat yang mengeraskan tinja: atapulgit 4x2 tablet
• Obat anti sekretorik atau anti enkefalinase: Racecadotril
Anti mikroba
• Golongan kuinolon: siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama 5-7
hari
• Trimetropin/ Sulfametoksasol 160/800 2x1 tablet/hari
• Apabila disebabkan giardia: berikan metronidazol 3x500 mg/hari
selama 7 hari
Atasi dehidrasi
• Jenis cairan yang digunakan: cairan oralit yang hipotonik dengan
komposisi 29 gr glukosa, 3,5 gr NaCl, 2,5 gr natrium bikarbonat
dan 1,5 KCL setiap liter. Cairan RL dan NaCl 0,95 iv
• Jumlah cairan yang diberikan

𝐵𝐽 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎−1,025
Defisit cairan= 𝑥 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 𝑥 4 𝑙𝑡
0,001

𝑆𝑘𝑜𝑟
Kebutuhan cairan = 𝑥 10% 𝑥 𝑘𝑔𝐵𝐵 𝑥 1 𝑙𝑡
15
Tanda dan Gejala yang Memerlukan Evaluasi
Lanjutan
• Demam > 38° C
• Diare memburuk atau menetap setelah 7 hari
• Nyeri abdomen berat, terutama pada pasien usia di atas 50 tahun
• Pasien usia lanjut
• Perubahan status mental : lethargi, apatis, irritable
• Terjadinya outbreak pada komunitas
• Pada pasien yang imunocompromaise
KONSELING DAN EDUKASI
• Pada kondisi ringan, berikan edukasi kepada keluarga untuk
membantu asupan cairan dan cegah penularan
DEMAM DENGUE
DEFINISI
Demam dengue/DF dan demam
berdarah dengue/DBD (dengue
haemorrhagic fever/DHF) adalah
penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue
FAKTOR RISIKO
• Sanitasi lingkungan yang kurang baik
• Adanya nyamuk aedes aegypti pada genangan air ditempat tinggal
pasien sehari-hari
• Adanya penderita demam berdarah dengue disekitar pasien
Pemeriksaan Fisik
• Tanda patogonomik demam dengue : suhu >37,5 derajat celcius,
ptekie, purpura, ekimosis, perdarahan mukosa, rumple leed (+)

• Tanda patogonomik demam berdarah dengue: suhu >37,5 derajat

celcius, ptekie, purpura, ekimosis, perdarahan mukosa, rumple leed
(+), hepatomegali, hepatosplenomegali,hematemesis/melena, jika
terdapat kebocoran plasma periksa tanda efusi pleura dan ascites
Pemeriksaan Penunjang
• Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai
adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
• Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
• Hematokrit: Kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal,
umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
• Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi
perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
• Protein/albumin: Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
• SGOT/SGPT (serum alanin aminotransferase): dapat meningkat.
• Ureum, Kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
• Elektrolit: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan
• Golongan darah: dan cross macth (uji cocok serasi): bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah
• Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue.
• IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.
IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2.
DIAGNOSIS DEMAM DENGUE
• Demam akut selama 2-7 hari, tinggi, terus-menerus, bifasik
• Manifestasi perdraahan: ptekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis atau melena, uji torniquet +
• Nyeri kepala, nyeri retro-oebital, mialgia / artralgia.
• Leukopenia <4.000/mm3
• Trombositopenia <100000/mm3
• Adanya kasus DBD disekitar
PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
• Terapi simtomatik dengan analgetik antipiretik (paracetamol 3x
500-1000 mg)
• Pemeliharaan volume cairan sirkulasi
KONSELING DAN EDUKASI
• Berikan pengertian kepada pasien dan keluarganya tentang
perjalanan penyakit dan tata laksananya, sehingga pasien dapat
mengerti bahwa tidak ada obat/medikamentosa untuk
penanganan DBD, terai hanya bersifat sportif dan mencegah
perbrukan penyakit. Penyakit akan sembuh sesuai perjalanan
alamiah penyakit
• Modifikasi gaya hidup: lakukan 3M, tingkatkan daya tahan tubuh
dengan makan makanan bergizi dan olahraga rutin.
TERIMAKASIH 